2018年04月28日

糖尿病の心血管疾患に対するリスク・管理

糖尿病の心血管疾患に対するリスク・管理

Cardiovascular Disease and Risk Management: Review of the
American Diabetes Association Standards of Medical Care
in Diabetes 2018



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 米国の内科学会雑誌・Annalsより糖尿病の心血管疾患に対するリスク・マネージメントに関する総説
がでました。
色々な文献をバラバラに理解しているとリセットしたくなりますが、その様な意味合いがある論文と理解
しました。

纏めますと、

 1) 高血圧に関して
   
    ○ a; 家庭血圧の推奨。2回測定してその平均

    ○ b; 140以下が目標、無理なく130以下になればそれに越したことはない。

    ○ c; 食塩制限は1.5gr以下を推奨しているが、それ以下は推奨していない。

    ○ d; 外来血圧が140以上の場合は徐々に血圧を下げていく。
        160以上の時は直ぐに降圧薬を使用するか検討
        ARBかACE-Iを最大限まで増加する。特に蛋白尿が0.3gr/日以上の時は第一選択
        次に降圧利尿薬やカルシウム拮抗薬、更にセララやアルダクトンAも考慮

 2) 脂質異常症に関して

    ○ a; ライフスタイルの改善。特に中性脂肪とHDLに注意

    ○ b; 糖尿病が合併した場合は低用量のスタチンでなく中等度から始める。
        40歳以下で心血管リスクがあれば中等度のスタチン(メバロチン)
        を考慮
        40~75歳で心血管リスクが無ければ中等度(推奨A)
        75歳以上で心血管リスクが無ければ中等度(推奨B)
        40歳以下よりも75歳以上の方が心血管の罹患率が高いので、スタチンを投与すべき
        である。
        心血管疾患を罹患していて、糖尿病の場合は高用量のスタチン

    ○ c; ゼチーアも有効
        スタチンとフィブラート系の併用は効果が無く、副作用の心配が生ずるので避ける。

    ○ d; スタチンにより糖尿病を誘発するとの懸念があるが、極めてまれで有益性の方が勝る。
         認知症誘発との関係においてもエビデンスは少なく、有益性の方が勝る。

 3) 抗血栓薬に関して

    アスピリンは心血管疾患を12%減少。これは男性の方に効果ありの結果だが、女性の方には
    効果が少ない。しかし逆に脳卒中では女性に効果がある。

 4) 冠動脈疾患

    血圧降下薬のACE-IとARBを考慮
    以前に心筋梗塞の既往があれば、βブロッカーを少なくとも2年間は継続
    糖尿病と冠動脈疾患が合併していれば、ライフスタイルの改善とメトグルコの処方を始めるべき
    である。続けてSGLT-2阻害薬を追加する。(ジャディアンス、カナグル)

 5) 私なりに意訳してみました。
    糖尿病は心血管疾患のリスクの一つです。よってその管理は一段と上になります。
    血圧はARBが第一選択です。特に、蛋白尿があれば尚更です。
    脂質異常を伴っていれば高齢者の関係なく、あまねくスタチンを処方すべきです。
    心疾患を現に合併していたら、二次予防薬も併用していきます。
    その際、糖尿病薬としてメトグルコに追加するのはSGLT-2阻害薬を推奨します。
    (簡単に纏めすぎたでしょうか?)



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私見)
 私の最も尊敬する右翼の論客が自栽死しました。大言壮語していたわりには何ともがっかりして
しまいました。
 市井には中庸を得て名もしれず、立派な人生をおくる人が多いのに感嘆する事がありますが、
医療従事者の一人として真ん中にいる事はなかなか大変です。




annals dm.pdf


プレゼンテーション1.pdf













posted by 斎賀一 at 17:00| Comment(2) | 糖尿病

2018年04月26日

RSウイルス感染症

RSウイルス感染症
小児科;V.59 N.4 2018



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 雑誌の小児科に、RSウイルス感染症の特集が組まれていましたので纏めてみました。
図表の詳細は下記のPDFをご参照ください。


1) 診断
   迅速抗原検査は感度80%、特異度97%と、主流の診断ツールです。
   しかし、成育医療センターで検査キットの3社を比較すると、特異度は100%でしたが感度はまちまち
   でした。 (見落としがある)
   細菌感染の合併は26%
   細菌感染合併群での症状は、喘鳴が多い、not well doing、経過中の急な発熱
   白血球の増加≧15,00か、低値<5,000、CPR、PCT などで疑う。
   ヒトメタニューモウイルスとの鑑別が必要
   ヒトメタニューモウイルスのほうが月齢が高く、喘息発作の頻度や胸部X線での異常所見の頻度も
   高い。
   月齢6か月未満では、RSウイルス感染症の重症度が高く、12~23か月では、ヒトメタニューモ
   ウイルスの重症度が高かった。

2) 臨床像と合併症
   1:上気道炎  2:喉頭気管気管支炎  3:細気管支炎  4:肺炎 の4型がある。


  
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  主な合併症
  1) 中耳炎 
     52%の頻度   2歳以下が多い。

  2) 無呼吸
     生後1か月未満に多く認められ、感染初期においても無呼吸を呈し突然死の原因ともなる。

  3) SIADH(低ナトリウム血症)
     傾眠傾向、哺乳不良の時に疑う。

  4) 反復性喘鳴

  5) 乳幼児突然死症候群・脳炎
     共に稀ながら注意が必要





私見)
 実地医家にとってRSウイルス感染症は、乳幼児の疾患の中で最も重要な疾患の一つです。
 そのため鑑別診断上において欠かせない疾患であります。
 私のブログでも何回か紹介しています。
 参照して頂ければ幸いです。RSウイルスとして検索して頂ければヒットします。


    2016-11-21
    2016-10-07  ★これがお奨め
    2016-05-14
    2016-01-19
    2015-07-09
    2015-05-01






RSウイルス.pdf

シナジス.pdf

シナジスパンフ.pdf











posted by 斎賀一 at 13:20| Comment(0) | 小児科

2018年04月24日

心不全患者の血液検査(BNP、NT-proBNP)

心不全患者の血液検査(BNP、NT-proBNP)
 
N-Terminal Pro–B-Type Natriuretic Peptide
in the Emergency Department



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 心不全の呼吸困難を急患で診断する場合に、血液検査のNT-proBNPは有用です。
  (本院は採血上の理由からNT-proBNPを採用しています。)
しかし、その判定には落とし穴があり、注意が必要と以前より指摘されていました。
 今回救急でのセッティングで、どのように対応するかの指針となる論文がでました。
以前に報告されているICON strategyを踏襲し、その確認の論文です。
 心不全にはHFrEF(収縮力の低下つまりエコーで駆出率の低下)と HFpEF(収縮力が保たれている、つまりエコーで駆出率が正常)があります。
以前から比べると救急での心不全の受診は減少していますが、その代わりに収縮力が温存されているHFpEFが多くなっています。また腎機能低下、肥満、心房細動など、BNPの判定には注意が必要な疾患も増加しています。


本論文を纏めますと

1) 今回の研究は ICON-RELODED STUDY と命名しています。
   1,461名が対象です。22歳以上(平均56歳)で呼吸困難で救急を受診しています。
   約19%が心不全でした。
   以前のストラテジィーが同様に有効でした。その感度と特異度を調べています。
   しかし診療のセッティングが変わった場合や呼吸困難以外の心不全症状の場合など今後の研究が
   必要としています。

2) 心不全と診断する場合は(rule-in)年齢依存です。
   ・50歳以下の場合は450pg/ml : 特異度は93.9%
   ・50〜75歳の場合は900pg/ml : 特異度は84.0%
   ・75歳以上の場合は1800pg/ml : 特異度は75%

3) 心不全を除外診断する場合は (rule-out)年齢に関係なく
   300pg/ml;感度は93.9% (この場合は特異度ではありません。)

4) このrule-outとrule-inの間がグレイゾーンです。
   この事がBNPの限界でもあり、本論文では救急の呼吸困難でのBNPの解釈という点が限界として
   います。





私見)
 下記のPDFで掲載しましたが腎機能低下、HFrEF、HFpEF、心房細動の場合が解釈の問題となります。
 HFpEFの診断と治療はかなり見解が分かれているようです。
 この事を含めて勉強しましたので参照ください。




◆参考文献
 循環器疾患;日本医事新報社   2009年版
  (旧版にしかHFpEFは記載がありませんでした。)
 循環器診療をスッキリまとめました : 村川裕二、南江堂
 エクスプレス循環器病ファイル : 村川裕二、メディカル・サイエンス・イン
 循環器病態学ファイル : 村川裕二、メディカル・サイエンス・イン
 心不全の実地診療 : Medical Practice  3月号、2014
uptodate
Jpn J Med Ultrasonics Vol.33 No.3 2006




本論文 (2).pdf

本論文のグラフ.pdf

心不全 拡張機能障害.pdf

以前の論文.pdf











posted by 斎賀一 at 20:48| Comment(1) | 循環器