2022年11月19日

慢性腎臓病にRAS阻害薬を継続してもいいかも?

慢性腎臓病にRAS阻害薬を継続してもいいかも?
 
Renin–Angiotensin System Inhibition in Advanced Chronic Kidney Disease
[This article was published on November 3,2022, at NEJM.org.]



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 降圧薬のRAS阻害薬はACE阻害薬とARBがありますが、降圧薬の主役です。
RAS阻害薬は腎臓の保護作用があるとも言われていますが、一方で腎機能の低下した慢性腎臓病
においては、腎機能の悪化を誘発するため中止する事をガイドラインや専門家は、推奨して
います。
以前のブログでも紹介しましたが、腎機能と低カリウムに注意すれば中止までしなくて良いと
する論文もあります。
今回はそれを後押ししてくれる、私にとってはありがたい論文が雑誌NEJMに掲載されています。


1)方法
  腎機能のeGFRが30以下の軽度〜中等度の慢性腎臓病を対象にしています。
  RAS阻害薬を継続する群と中断する群に分けています。
  主要転帰は3年後のeGFRです。
  二次転帰は末期腎不全(ESKD)への悪化、eGFRの50%以上の低下、透析の導入、入院、
  血圧、QOL、活動力です。


2)結果
  411人が対象です。(中断群は206人、継続群は205人の同数です) 経過観察は3年間
  末期腎不全又は透析への移行は、中断群で62%(128人)で継続群では56%(115人)、
  中断による危険率は1.28でした。
  副反応は両群で同じでした。
  心血管疾患の発生は、中断群で108人、継続群で88人です。
  死亡は中断群で20人、継続群では22人でした。


3)討論
  中断群の臨床的なメリットはありませんでした。
  これは以下のサブグループでも言える事でした。
  ・年齢 ・慢性腎臓病の程度 ・糖尿病 ・蛋白尿 ・血圧
  研究の最初の1年間は中断群の方が血圧低下が認められていますが、これはRAS阻害薬から
  他の降圧薬に変更したためで、その後は両群共に同程度でした。
  RAS阻害薬が中等度で慢性腎臓病のeGFRの低下を抑制する事は示せますが、進行性の腎臓病
  に全く有効か、までは言えません。
  結局は最も大事な点は、血圧コントロールかもしれません。
  しかし他の大規模研究では、RAS阻害薬の中断が心血管疾患の増大と死亡率を上げることも
  指摘されています。


4)結論
  RAS阻害薬の中断により、中等度の慢性腎臓病において腎機能低下を遅らせることは出来ま
  せんでした。




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私見)
 慢性腎臓病において、腎機能の推移と血清カリウムのチェックは特に大事です。
 最近のガイドラインを含め一般的にeGFRが30以下では、RAS阻害薬は禁忌の印象でした。
 しかし今回の論文の対象者は30以下です。
 慢性腎臓病の患者さんには2〜3か月の血液検査は必要かもしれません。
 しかし、十把一絡げでRAS阻害薬の休薬はやや過剰反応でしょうか。







他の論文.pdf

慢性腎臓病とRA系阻害薬.pdf








posted by 斎賀一 at 16:09| 泌尿器・腎臓・前立腺

2022年11月18日

パーキンソン病の早期の症状

パーキンソン病の早期の症状

Widening the Spectrum of Risk Factors, Comorbidities,
and Prodromal Features of Parkinson Disease



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 パーキンソン病の典型的な症状からは診断は容易ですが、進行が緩徐のため初期の微細な
所見からは、時に診断が遅れてしまうことがあります。
早期診断を旨としていますが、何をもって診断をするのか振り返ると迷うことがあります。

 今回、パーキンソン病の早期所見を調べた論文が掲載されています。
それは確定診断の6年前から出現しているとしています。


1) 2011〜2020年にかけて、138,345人のパーキンソン病患者と276,690人のマッチング
   したコントロール群とを比較しています。
   経過観察は6年間、53%が男性、標準年齢は75歳


2) それぞれの前駆症状にスポットをあててブログしてみます。


   ・手振戦


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   比較的高率で前駆症状として認められますが、コントロール群でも1%認められます。 
   危険率は4.49



  ・歩行障害


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    肩関節痛と頚部痛の合併が前駆症状として認められますが、関節のこわばり
    (stiffness)はなく一般的な関節症との鑑別点となります。



  ・無嗅覚


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   嗅覚障害は一般にも認められますが、無嗅覚となるとパーキンソン病の前駆症状と
   なり得ます。


 
  ・皮膚感覚障害


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      皮膚疾患として、脂漏性皮膚と乾癬との関係も明らかになっています。
      皮膚の感覚障害は今後の研究が待たれます。



  ・便秘


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  ・めまい


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          疲労感、めまいは比較的多く、10%です。



  ・下肢むずむず脚症候群


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     色々な原因で起きるため、一般的にも認められます。
     従って前駆症状として捉えるかは議論が多いようです。 危険率は3.37です。



  ・睡眠時無呼吸症候群


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  ・睡眠時随伴症


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     不眠は一般的傾向です。RBD(レム睡眠行動障害)は一般的に認知度が低い
     疾患ですが、実際にはパーキンソン病との関連が指摘されています。  



  ・うつ状態


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  ・統合失調症


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          危険率は4.00です。



  ・双極性障害(躁うつ病


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          危険率は3.80です。




3)その他
  ・低血圧は比較的まれです。
  ・てんかんの危険率は2.26、聴力障害は1.14、片頭痛は1.21、関節炎は1.21、
   逆流性食道炎は1.29、アルコール依存症は1.62、頭部外傷は1.32です。
   逆に喫煙は0.92と減少させます。

  以前よりよく言われている関連疾患としては、U型糖尿病、胃腸疾患(腸管の神経叢から
  中枢神経系への病態の進展が想定されています。)、認知機能の障害(レビー小体が
  線条体と線条体外に影響する。)があります。
  この事は、パーキンソン病が脳以外の消化管やその他の器官に病態を形成する事を意味
  します。
  (その他の合併症は原文を参照してください。)









私見)
 パーキンソン病は実地医家にとってかなり手ごわい疾患です。
 再度勉強してブログします。
 取り敢えず、下記に日本のガイドラインへのアクセスを示します。



 https://www.neurology-jp.org/guidelinem/parkinson_2018.html








パーキンソン JAMA (3).pdf










posted by 斎賀一 at 21:59| 脳・神経・精神・睡眠障害

2022年11月15日

アナフィラキシーガイドライン2022より

アナフィラキシーガイドライン2022より

<院内勉強用>


 今回、2022年度版が発表になっています。かなり要点を纏めて、実戦的になっています。
私のブログで紹介しました海外のガイドラインでは診断基準が優先し、その結果、皮膚所見
からのアプローチにやや重きがある印象ですが、本ガイドラインはリスクの高い循環不全に
焦点を合わせている印象です。
職員の皆さんも下記の要約をスマホにダウンロードして、迅速に対応しましょう。
以前の私のブログからも少し補足します。


・末梢性循環不全( 症状としては少なくとも以下の2つの組み合わせ)
 頻脈、3秒以上のcapillary refill time 、意識レベルの低下
 アナフィラキシーと鑑別を要する迷走神経反射は、一般的に徐脈です。
 アナフィラキシーの場合は、血液成分が急に血管外に漏出するので頻脈です。
 アナフィラキシーも経過により徐脈になりますが、咄嗟の判断では頻脈で、血圧90以下
 ではアナフィラキシーと診断していいものと思います。

・アドレナリン筋注は大腿の外側広筋です。
 大腿の側方後方の溝のやや前方の筋肉が外側広筋です。それに向かって大腿の真ん中辺り
 を深く筋注します。
 半減期が短いので、救急車が到着する前に(30分前後)再度筋注する場合も想定します。
 過量投与に関しては私のブログを参照ください。






1 アナフィラキシーガイドライン 2022.pdf

2 アナフィラキシー1.pdf

3 アナフィラキシー反応2.pdf

4 アナフィラキシーの診断基準.pdf

5 アナフィラキシーの診断基準に対する備考.pdf

6 アナフィラキシーのアドレナリン過剰投与.pdf











posted by 斎賀一 at 19:09| 喘息・呼吸器・アレルギー