2019年01月11日

糖尿病治療薬のSGLT-2阻害薬は尿路感染症に無罪?

糖尿病治療薬のSGLT-2阻害薬は尿路感染症に無罪?
 
Dose response of sodium glucose cotransporter-2
inhibitors in relation to urinary tract infections



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 糖尿病治療薬のSGLT2阻害薬は、最近では糖尿病治療薬の第二選択肢に登り詰めようとしています。
効果も中等度にあり、体重減少、降圧作用、低血糖の頻度が低い、心血管疾患の予防効果、等良い面が
クローズアップされています。
しかし、近位尿細管でのグルコースの再吸収を抑制する機序から、尿細管のグルコース濃度が増加し
尿路感染症を誘発すると懸念されています。

 今回SGLT2阻害薬の副作用であるこの尿路感染症に対して、服用量との関係があるかを含めてメタ
解析した論文が載っていました。



1) 尿細管のグルコース濃度は、SGLT2阻害薬の用量と関連がある薬剤と、ほとんど関連性が無い
   薬剤もありマチマチであった。 (dose-response)

2) 以前の研究では最低24週の経過観察であったが、本来尿路感染症の発症は数週間で起きるので、
   短期の調査も必要である。

3) 本論文は105の論文をメタ解析しています。
   フォシーガのみが10mg以上の時に若干尿路感染症が増加していたが、その他の薬剤は統計学的
   処置によると、用量と尿路感染症の頻度とは殆ど関連性が無く、バイアスを考慮すると誘発はして
   いないと考えられる。
   例外として、フォシーガの高用量10mgはプラセーボと比較して、危険率は1.3と高めでした。
   逆にカナグルでは、低用量の時に危険率が1.23でした。
   また低用量のスーグラは高用量のカナグル、ジャディアンス、スーグラ、フォシーガと比較して
   リスクが低い傾向でした。

4) 薬剤用量と尿細管のグルコース濃度の用量依存性は、服用当初は認められるが、やがて横ばい
   となる。 (ceiling effect) 但し、フォシーガだけは用量依存性が継続する。
   尚、カナグルが低用量でリスクが高い点と、低用量のスーグラのリスクが低い点に関しては薬物動態
   からは説明できなく、今後の課題としています。





私見)
 SGLT2阻害薬が尿路感染症を誘発すると言う考えは、時代遅れとまで本論文では述べています。
 しかし、十分に注意する必要性は糖尿病という疾患から当然ですが、特に尿路感染症になり易い人に
 関してはフォシーガの高用量は避け、低用量のスーグラが推奨でしょうか。





sglt-2.pdf

SGLT2阻害薬一覧.pdf












posted by 斎賀一 at 21:38| Comment(0) | 糖尿病

2019年01月09日

大腸ファイバー検査の間隔はどの位が良いか?

大腸ファイバー検査の間隔はどの位が良いか?
 
Long-term Risk of Colorectal Cancer and Related Deaths
After a Colonoscopy With Normal Findings



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 大腸ファイバー検査をして異常がない場合に、次回は何年後に検査をしたらよいかを聞かれる事が多いですが、概ね便検査を含めて5年後と私は答えています。

下記のPDFの雑誌NEJMの論文をアレンジしての説明です。
今回は雑誌JAMAに「後ろ向きコーホー研究」の論文が掲載されていましたので報告します。


1) カルファルニアのコーホー研究です。
   スクリーニングの大腸ファイバー検査で所見がない1,251,318人を対象に(スクリーニング群)
   1998~2015年に掛けて調査をしています。年齢は50~75歳です。
   男性が49%です。スクリーニングを受けなかった人をコントロール群としています。

2) 調査の終了は、直腸結腸癌(CRC)の診断、死亡、対象者の研究からの離脱や研究自体の終了時期
   としています。一方コントルール群の終了は便検査、S状結腸スコープ検査か大腸ファイバー検査を
   するまでとしています。

3) 主要転帰はCRCの診断とCRC関連死です。
   12年間での比較でスクリーニング群ではCRCが133人/100,000人/年、
   CRC関連死が92人/100,000人/年でした。
   コントルール群では、CRCが225人/100,000人/年で、関連死が192人/100,000人/年でした。
   統計処置を行いますと、10年間ではスクリーニング群の方がCRCを46%減少、関連死は88%減少
   の効果でした。

4) 結論的には、ガイドラインと同様に大腸ファイバーで正常なら、10年後の経過観察が妥当として
   います。





私見)
 アメリカの専売特許である費用対効果での話です。
 やはり本院では、5年の経過観察が妥当として参ります。
 下記に雑誌NEJMの表も再度掲載します。




論文より.pptx

cf jama 予後.pdf

nejmより.pdf











posted by 斎賀一 at 19:22| Comment(0) | 消化器・PPI

2019年01月08日

ステロイド性骨粗鬆症

ステロイド性骨粗鬆症
 
Glucocorticoid-Induced Osteoporosis
n engl j med 379;26 nejm.org December 27, 2018



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 雑誌NEJMに、ステロイド性骨粗鬆症の症例による総説が掲載されていましたので纏めてみました。
米国では成人患者のおよそ1%がステロイド製剤を処方されており、50歳以上では3%にまでなるとの
事です。


1) ステロイド関連の骨折は治療3か月以内で増加し、そのピークは12か月に到達します。
   一般に考えられている以上に早期に出現します。
   プレドニン換算で2.5mgから7.5mgに増加すると、50%の骨折リスクの増加となります。
   30mg/日で累積5g以上では、そのリスクは3~14倍となります。
   但し高用量のステロイド吸入では、そのリスクは1.10程度との報告です。
   ステロイドによる骨粗鬆症の機序は、下記のPDFをご参照ください。

2) ステロイドを中止すると、急激に骨折のリスクは低下する。
   現に中止により、骨量は6カ月すると明らかに増加している。
   ステロイドの間歇投与や過去の服用歴などでは、骨折のリスクは低下している。
   従って治療に際しては、なおざりにせず、きめ細かく治療戦略を練る事が大事だとしています。
   少なくともステロイドを使用している患者に対しては、40歳になった時点で骨量を判定し、骨粗鬆症
   の予防薬を検討する事が必要がある。

3) カルシウムとビタミンDのサプリは、少量のプレドニン(5mg/日)に対するリスクは軽減するが、
   高用量の場合は(平均23mg/日)効果が無い。

4) 予防の薬物療法は、50歳以上か閉経後の女性に対してのエビデンスがあり適応となるが、若い人に
   関してはガイドラインはない。
   ビスホスホネートが第一選択
   NNTは31である。 (ビスホスホネートを服用した31人に対してその効果は1人)
   ビスホスホネートの副作用(顎骨壊死、非定型骨折など)は、3〜5年服用で0.01%である。
   エビスタも適応がある。

5) 運動、転倒の予防、カルシウムとビタミンDのサプリなどを指導する。




私見)
 日本のガイドラインとほぼ同じですが、下記のPDFもご参照ください。
 最近では10年後のリスク評価もガイドラインに含まれているので、アクセスを下記に載せました。
 職員の皆さん、私の以前のブログ「骨粗鬆症」を検索して、復習してください。
 また、この機会に骨粗鬆症の薬剤に関しても纏め、勉強しました。
 下記のPDFをご参照ください。




 ◆ 参考文献

   Medical Practice v35 n11 2018
   Medical Practice v29 n11 2012
   今日の臨床サポート;骨粗鬆症の薬理(多大なご迷惑をお掛けします)
   その他



   下記のネットで10年リスクを計算してください。

   https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=3





骨粗鬆症の文献より.pdf

骨粗鬆症の薬剤.pdf

ステロイドの作用.pdf

ステロイド性骨粗鬆症 10年ぶりにGL改訂.pdf

骨粗鬆症の一例.pdf

循 骨粗鬆症に対してPTH intactの測定を.pdf

















posted by 斎賀一 at 19:47| Comment(0) | 整形外科・痛風・高尿酸血症