2019年05月29日

塞栓源不明脳梗塞発症後の脳卒中予防にDOACは?

塞栓源不明脳梗塞発症後の脳卒中予防にDOACは?
                   ・Rivaroxaban for Stroke Prevention 
                    after Embolic Stroke of Undetermined Source
                   ・Dabigatran for Prevention of Stroke
                    After Embolic Stroke of Undetermined Source

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 虚血性脳梗塞の原因としては、頭蓋内外の動脈硬化性疾患、細動脈閉塞や心源性の血栓がありますが、原因が不明な場合も20~30%存在します。
英語ではCryptogenicとしますが、最近ではundeterminedと記載される傾向です。
 ガイドラインでは、脳梗塞の2次予防には抗血小板薬(少量アスピリン、プラビックス、パナルジン)が推奨されています。しかし原因不明の場合、その多くは心房細動を代表とする心源性が疑われます。
そこで、2次予防の目的で抗凝固薬(DOAC)を投与した場合の効果を研究した(study)論文が、雑誌NEJMに2つほど発表になっています。

a) 2018年6月に発表されたイグザレルトに関する論文と、
b) 2019年5月に発表されたプラザキサに関する論文です。

結論としてはDOAC(イグザレルトとプラザキサ)は少量アスピリンと比較して、塞栓源不明脳梗塞の初発後の脳卒中再発予防に関しては優越性を示さず、出血リスクがより高い傾向でした。


1)イグザレルトの論文を纏めますと
  ・脳梗塞の再発率は、アスピリン群とイグザレルト群では5%/年と同等でした。
  ・重大な出血の症例は、イグザレルト群の方が1.1%/年増加していました。
   内訳として脳内出血は、イグザレルト群が0.3%/年に対してアスピリン群では0.1%/年でした。
  ・ホルター心電図を用いて6カ月間調べていますが心房細動の発生は両群合わせて3%でした。
   以前の研究ではイグザレルトは心房細動を有する患者の脳梗塞の再発に予防効果ありとされて
   いました。この事から推測しますと塞栓源不明脳梗塞においては、心房細動は主たる原因疾患では
   ないとしています。


2)プラザキサの論文を纏めますと
  ・脳梗塞の再発率はプラザキサで4.1%/年、アスピリン群で4.8%/年
  ・重大な出血はプラザキサで1.7%/年、アスピリン群で1.4%/年
  ・事後分析によると、プラザキサは1年後から脳梗塞再発の予防効果が出始めるようですが、事後
   分析のため明白ではない。
  ・本研究(RE-SPECT)は他の研究(CRYSTAL-AF、FIND-AF)と同様に、心房細動の発生は
   10~15%/年と推定していますが、本研究ではホルター心電図での検査がたったの14%しか実施
   されていませんでした。
   塞栓源不明脳梗塞発症後の脳卒中予防にDOACが効果があるかは、現在進行中のARCADIA
   研究の結果が待たれるとしています。


私の印象では、1)よりも 2)の論文の方がDOACにやや期待感を持っている感じです。
 
研究の内容は下記のNEJMの日本語版を参照してください。
グラフは下記のPDFに掲載します。





私見)
 塞栓源不明脳梗塞に対して心房細動が想定されDOACの投与の誘惑に駆られますが、DOACの費用
 対効果も勘案するとリスク評価のCHA2DS2-VAScだけでDOACを処方するのも躊躇します。
 結論としては今後の研究が待たれるとします。






1 イグザレルトとアスピリンの再発率の効果比較.pdf

2 塞栓源不明脳梗塞発症後の脳卒中予防に対するリバーロキサバン |.pdf

3 塞栓源不明の脳塞栓症発症後の再発予防のためのダビガトラン.pdf

4 DOAC.pdf













posted by 斎賀一 at 19:31| Comment(0) | 脳・神経・精神・睡眠障害

2019年05月21日

片頭痛を誘発する食品

片頭痛を誘発する食品
 
How to determine which foods trigger migraine



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 アメリカの神経学会で、片頭痛を誘発する食品についての発表がありました。
人口の10%程度の人が、片頭痛と食品との関係を経験しているとのことです。
それを確認する方法としては、疑わしい食品を2か月間中断してからチャレンジしてみます。
その際に不眠、生理、他の薬剤の影響、口喝などがオーバーラップしていない事も確認すべきとして
います。そのうえで24時間以内に片頭痛が誘発されたかを調べます。
食事の途中で片頭痛が発症したら、その食品は誘発因子として認定できる様ですが、一般的には3~24時間の範囲でも可能性はあります。


○ 誘発食品としては
  ・アルコール
  ・人工甘味料
  ・カフェイン
  ・チーズやその他の乳製品
  ・柑橘類の食品
  ・加水分解蛋白
  ・グルタミン酸ナトリウム(MSG)
  ・加工肉
  ・魚の燻製

○ 片頭痛を予防するかもしれない食品や調味料としては
  ・オメガ3脂肪酸が多く、オメガ6が少ない食品
  ・玄米
  ・マグネシウムとビタミンBが豊富な食品
  ・しょうが、にんにく、黄色野菜
  ・柑橘系以外の果物


重要な事は人により異なり、ある人ではそうかもしれないが、他の人では関係ないとの認識が重要との
事です。




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私見)
 片頭痛の原因と、簡単に決めつけない事が大事な様です。





migraine .pdf













posted by 斎賀一 at 20:38| Comment(0) | 脳・神経・精神・睡眠障害

2019年05月07日

頭痛の鑑別のメモ書き

頭痛の鑑別のメモ書き


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                                   ブログしている 院長自画像

      

 実地医家では、頭痛の鑑別は最重要の一つです。
特にくも膜下出血(SAH)は、名医でも苦心する病気との事ですから、一般医の私では尚更です。
ゴールデンウイークの機会に本棚から書籍を取り出して勉強し、ブログしてみました。


#くも膜下出血

1) くも膜下出血の見逃されやすいケースでは、比較的軽度な頭痛で歩いて受診(WalkingSAH)し
   頭部CTを撮ってももminor leakで診断が困難なことがある。

2) 未破裂脳動脈瘤
   雷鳴頭痛でCT及び髄液検査で正常でも、9%に未破裂脳動脈瘤を認めている。
   瘤の増大、瘤内の血栓、壁内出血が考えられている。特に眼窩後部痛に散瞳を伴っている場合は、
   切迫破裂の徴候としての対応が必要である。


#片頭痛

3) 片頭痛は6割が片側で、4割が両側です。

4) 治療薬のトリプタン系は、 Moskowitz先生の言うtngeminovascular system((三叉神経血管
   系)であれば、片頭痛以外にも副鼻腔炎、軽症のくも膜下出血にも限定的ながら効果があるといわれ
   ているため注意が必要


#群発頭痛

5) 群発頭痛はそれに対して必ずー側の頭痛で、片側だけで15分から180分という限られた頭痛
   特徴は自律神経症状を伴うということ、頭痛側の目から涙が出たり、鼻水がでたり、額に汗をかく等
   の症状が一側に偏る。
   片頭痛は動くと痛みがひどくなるので動かないが、群発頭痛は転げ回って動くという特徴がある。
   群発頭痛は、起きる時間帯が夜寝てから2〜3時間後などと、ある程度決まっている。
   毎日のように同じ時間帯に起きて、それが1ヵ月ほど続く。
   アルコールを飲むと必ず頭痛が起こるとか決まったパターンがある。誘発因子があるのも特徴


#RED FLAG

6) 頭痛の危険信号(red flag)についてはuptodateより引用しました。
   下記にアルゴリズムをPDFで示します。

   SNOOPとして覚えるそうです。
    ・Systemic symptom ; 全身症状
      発熱、体重減少、癌、妊娠、免疫不全
    ・Neurologic ; 神経症状
      意識障害、乳頭浮腫、痙攣、髄膜刺激症状、神経学的所見
    ・Onset ; 発症
      50歳以上での初めての経験、急な発症(雷鳴性)
    ・Other ; 他の状況
      頭部外傷、中毒、頭痛での覚醒、咳、興奮、性交
    ・Previous ; 以前の頭痛との変化
      以前より進行性、悪化、性質の変化、臨床症状の変化

   Morning hedacheは注意しなくてはならないが睡眠時無呼吸、COPD、肥満でも認められることが
   ある。
  
   逆に下記の場合は重症ではないかもしれない。
    ・50歳以下
    ・以前と同じ頭痛
    ・神経学的所見がない。
    ・新しい所見や既往歴がない。


#その他の雷鳴性頭痛

7) 静脈血栓症、RCVS (reversible vasoconstriction syndrome)、及びTolosa-Hunt
   syndrome、片麻痺性片頭痛についてもuptodateより纏めて、下記にPDF化しました。
   円蓋部SAH(円蓋部については下記のPDFを参照)、下垂体卒中などもThunderclap headache
   (雷鳴様頭痛)と表現されています。


#その他の二次性頭痛

8) その他、脳実質病変に乏しい二次性頭痛としては
   ・副鼻腔炎
     鼻閉を伴い下を向くと頭痛
   ・低髄液圧症候群
     立位で悪化、硬膜下水腫を伴う
   ・椎骨動脈解離
     脳梗塞、SAHを伴わない後頭部痛
     内膜下解離は脳梗塞、外膜下解離はSAHを引き起こす。
   ・特発性頭蓋内圧亢進症
     視神経蛇行を伴った頭痛
     若年肥満の女性に多い。鬱血乳頭、第6脳神経麻痺

9) 尚、薬物乱用頭痛は服薬を中止して1週間もすると軽くなり、1か月我慢すると殆ど軽快する。





私見)
 下記の書籍より拝借してPDF化しました。
 頭痛には系統立てたアプローチも必要ですが、疾患を理解して直感での診断も有効です。
 職員の皆さんの問診でも病名を想定しての患者さん対応をして下さい。
 ゴールデンウィークでリフレッシュした皆さん、下記のPDFでじっくりと勉強してください。






 medicina practice ;  vol.34 no.2 2017
 日本医師会雑誌 ; vol.144 no.5 2015
 神経疾患 ; 日本医事新報社
 はじめての神経内科 ; 中外医学社
 一発診断100 ; 文光堂
 極論で語る神経内科 ; 丸善出版
 見逃し症例から学ぶ日常診療のピットフォール ; 医学書院
 神経診療力腕試し ; 金芳堂
 続3分間神経診察法 ; 総合医学社
 uptodateより




1 頭痛診断基準.pdf

2 片頭痛.pdf

3 筋緊張型頭痛.pdf

4 群発頭痛.pdf

5 頭痛症例.pdf

6 脳静脈血栓症.pdf

7 RCVS.pdf

8 Tolosa.pdf

9 片麻痺性片頭痛.pdf1.pdf

10 危険信号の鑑別.pdf

11 雷鳴頭痛.pdf

12 眼筋麻痺と眼痛.pdf

13 円蓋部について.pdf










posted by 斎賀一 at 21:58| Comment(1) | 脳・神経・精神・睡眠障害