2018年01月19日

多発性硬化症

多発性硬化症
 
Multiple Sclerosis
n engl j med 378;2 nejm.org January 11, 2018



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 NEJMに多発性硬化症(multiple sclerosis)の総説が載っていましたので、勉強しながら纏めてみま
した。



1) 初期には中枢神経系の白質に脱髄病変、炎症、グリア病変が起る。
   (神経細胞は灰白質にあり、軸索(神経線維)は白質を通ります。これらの神経細胞やそこから伸びて
   いる軸索(神経線維)の形態、機能の維持に関与しているのがグリア細胞です。
   軸索はミエリン鞘によって保護されています。グリア細胞にはミクログリア、アストロサイト、オリゴ
   デンドロサイトの3種類があります。

2) ミエリン鞘は白質のみにあるのでなく、灰白質にもニューロピルとして存在する。 (下記PDF参照)
   よって脱髄は灰白質(大脳皮質)でも起こる。
   (神経系は外胚葉なので中胚葉の結合組織に対しての接触は血管系のみとなります。よって灰白質
    の脱髄は軟膜直下の血管より病変が始まります。)
   以上より大脳皮質の脱髄病変はその半分は血管周囲に起きています。
   しかし皮質では血管の透過性亢進も軽いので炎症所見も白質よりも軽度です。
   時に皮質病変は血管周囲以外にも軟膜下より起きます。そして洞(sulcus)の周辺に炎症所見と
   して、まるでリンパ濾胞様の形態を呈する事もあります。  
   脊髄の病変は生活機能に重要な影響を及ぼします。
   血管周囲ばかりでなく脊髄の灰白質(つまり脊髄神経細胞の多い所)も脱髄病変が生じます。
   その結果脊髄の横断病変が出現します。
   脳神経である視神経も重要な病変部位です。

3) 原因が単独なのか複合的かは議論が分かれています。
   稀ではありますがある種の誘因が想定されています。
   原因病態としては一番可能性として挙げられているのは自己免疫疾患です。
   体質としてはHLA-DRB1*1501が想定されています。
   遺伝子的には200以上が判明されています。
   環境因子としては、日光暴露、ビタミンD、喫煙、肥満、伝染性単核症、EBウイルスも関与が想定
   されています。

4) 病態
   基本的には免疫機能がグリア細胞(ミエリンを形成するオリゴデンドロサイト、ミクログリア、
   アストロサイト)と神経細胞にダイナミックに影響して病変を形成する。
   B細胞、抗体、更にT細胞のhelper(CD4)、cytotoxic(CD8)が関与する。
    (詳細は元文献の図譜を参照)
   血管の透過性亢進が状態の進展に関与している。
   特に血管脳関門(BBB)の破壊が重要な側面となる。
   その結果、ミクログリアの活性化が生じて更なる免疫機能の亢進がカスケード的に発生する。
   これはMRIでも観察できる。

5) 急性期のプラーク形成はオリゴデンドログリアとは関係なく、ミクログリアとアストロサイトの活性化
   で生じる。
   ミクログリアは灰白質では殆ど活性化していないが白質でその活動は顕著である。しかもその作用は
   二面性があり、炎症を促進するがミエリン残渣を掃除(クリアランス)をして再生を促す働きもある。
   ミクログリアは灰白質では機能低下したシナップスを取り除くことによりアストロサイトが誘導する
   神経変性の進展を食い止めている。
   結局、このアストロサイトが急性期のプラーク形成には重要な役割をしている。
   一方で、オリゴデンドロサイトの前駆細胞の再生の役割も注目されてきているが、この点に関しては
   今後の研究課題である。

6) 脱髄した軸索(神経線維)は障害を受けやすくなっていますし、また変性がカスケード状に進展も
   します。しかしミクログリアやオリゴデンドログリアの前駆細胞などの働きで再生も起こるようですし
   緩解と再発を繰り返すのが特徴です。

7) 治療に関しては省略いたします。






私見)
 一般的な解説はネットでも手に入りますが、今回のNEJM 論文ではグリア細胞との関係や病変部位に関して大変参考になりました。大分専門的になってしまいましたが出来る範囲で解説しました。
 結論的には、多発性硬化症は自己免疫疾患で神経線維の衣であるミエリンが破壊されて裸の状態になった疾患で、それにはグリア細胞が深く関与しており、再生と破壊が繰り返されていると理解してくだ
さい。

 下記に私の蔵書とネット解説も掲載いたしますので、職員の皆さん、勉強しておいてください。


 
  宗教を信じている人より宗教的な人の方が、私は好きです。
  疾病とは、人を宗教的にするものと常日頃思っています。



 極論で語る神経内科 : 丸善出版

 下記のPDFを参照、同書籍に視神経の診かたのネットがありましたので併せ掲載します。

   
  http://neuroexam.med.utoronto.ca/








nejm.pdf

極論.pdf

MSはこんな病気です|多発性硬化症.jp 〜多発性硬化症に関する情報を紹介するサイト〜.pdf

慶応大学.pdf

neuropil.pdf

白質 灰白質.pdf

軟膜.pdf





  
posted by 斎賀一 at 19:51| Comment(0) | 脳・神経・精神・睡眠障害

2017年09月22日

ランニングが片頭痛に有効

ランニングが片頭痛に有効

      
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 カナダのバンクーバの学会で、エクササイズ(ランニング)が片頭痛の頻度を減少させるとの報告があったようです。
詳細はmedscapeに載っていましたので紹介いたします。
 片頭痛のある人を其々8名ずつ3群に分けて調査しました。

○ 軽めの有酸素運動(ランニング)を45分間、1週間に2回行うMCT群
○ 4分間の軽めのランニング後に3分間の強めのランニングを行い、続けてそれを4セット合計28分を
  1週間に2回行うHIT群
○ 全然エクササイズを行わないコントロール群の以上3群です。

20人が女性で4人が男性、平均年齢は36歳
結果は下記の表です。




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HIT群は、片頭痛がほぼ月に5回から1回に減少しています。





私見)
 血管の拡張が影響していると推測しています。
 週2回のやや強めのランニングが有効のようです。




High-Intensity Training Bests Moderate Exercise for Migraine.pdf













posted by 斎賀一 at 19:56| Comment(1) | 脳・神経・精神・睡眠障害

2017年08月16日

片頭痛について

片頭痛について

n engl j med 377;6 nejm.org August 10, 2017



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 NEJMに総説が掲載されていましたので纏めてみました。


 1) 子供の頃から発症し、10~14歳より急に増加し35~39歳まで増加傾向です。
    女性は閉経後まで罹患しますが、それ以降は減少します。
    女性の方が男性より3倍の罹患率です。

 2) 前駆症状(aura)は一般的に視覚症状と思われていますが、
    視野の狭窄、視野がギザギザ(アリス現象)、閃輝暗点などの視覚症状だけでなく、めまい、
    しびれ、言語障害、倦怠感、アロディニア(皮膚の異常感覚)等を含めてauraとしています。
    片頭痛にはこのauraのある場合とない場合があり、分類されていますが、
    よく問診をするとほとんどの患者にauraがあるとの事です。

 3) 原因として血管収縮説が以前はありましたが、現代それは否定的です。
    明白な原因はまだ解明されていませんが、神経化学物質の関与が想定されています。

 4) 片頭痛と心血管疾患との関係が問題視されていますが、これも断定には至っていないとの事です。
    現に片頭痛の時に脳梗塞は発生していません。

 5) 診断には頭痛の特徴として、吐き気を伴う動けないほどの頭痛と思われていますが、多くは軽度〜
    中等度の事もあり、頭痛の程度よりも随伴する症状の方が大事だとしています。それは光や音に
    関する過敏反応、吐き気、精神機能の不全を挙げています。

 6) 頭痛が徐々に発生して、しかも一過性ならばMRIなどの画像診断は必要ないとしています。
    では、どのような時に重大な他の疾患を想定するかのレッドフラッグとしては、
    急な頭痛発作、発熱、頭痛発作の間もある程度の頭痛の持続、他の随伴症状がある時と記載して
    います。

 7) 片頭痛の誘因
    女性では生理前や生理中に増悪する。この事は、環境やホルモンバランスが深く関与している
    事を示唆する。
    誘因としては不定期な食事(食事を抜いてしまう)、不規則な睡眠、不規則なカフェインの摂取、
    ストレスを挙げています。
    逆に言えば、食事、カフェインの摂取、睡眠、運動は定期的に行う事が大事
 
 8) 常用薬物のチェック
    胃酸分泌抑制剤(PPI)、精神薬(SSRIなど)、オピオイド、カフェイン含有の鎮痛薬、ピル、
    血管収縮の鼻閉点鼻薬は、中止か減量を指示

 9) 治療の基本はトリプタン(下記のPDFを参照)
    2時間しか効果の無い場合もあり、多くが副作用を心配するあまり、十分な量を服用しなかったり
    作用の弱いトリプタンを使用している。

 10) 急性期には点滴、制吐剤も有効。嘔吐が強い時には、イミグランの鼻腔用
     (本院用に記載)

 11) トリプタンは片頭痛の早めの時期に服用すると効果があるが、問題は頻回使用により、副作用の
     出現ばかりでなく、却って頭痛を悪化させてしまう懸念がある。(指導するに悩ましい問題です)
     FDAでは1か月に10回以上の使用には警告をしています。

 12) 予防薬として
     抗うつ薬、ブロプレス、βブロッカーがありますが、患者の基礎疾患により選択すべきとして
     います。




私見)
 薬物療法はほぼ従来通りと思っていますが、スタッフ一同と協力し、生活スタイルの指導を更に充実
してまいります。
 コーヒーは3杯以上飲むのが良いとブログしましたが、片頭痛のある方は朝か、一日一杯だけが良い
かもしれません。



片頭痛とトリプタン.pdf












posted by 斎賀一 at 20:12| Comment(1) | 脳・神経・精神・睡眠障害