産後の子癇前症および高血圧性疾患の管理

産後の子癇前症および高血圧性疾患の管理

Management of Postpartum Preeclampsia and Hypertensive Disorders

　　　　　　

　　　
　産後の血圧を厳格に管理することが、合併症のリスクを減らし患者の転帰を改善するか
どうかは不明でした。
アメリカでは子癇前症の発症が全妊娠の3〜６％もあり、その中で5〜12％は産後の高血圧障害
で病院を受診しています。産後の血圧管理がその後の人生で心血管疾患の予防に繋がる事は、
十分に推測できます。
アメリカの産婦人科学会のガイドラインでは、150/100を治療のターゲットにしています。
しかしAHAは、血圧全般に対し130/80を目標に掲げています。
出産後の母体の死亡の60％が高血圧関連です。産後の高血圧は殆どが出産後4〜6日です。
４〜６週で、妊娠前の血圧に回復します。
しかし、産後の血圧を自己測定すると、80％以上の人が高血圧状態を維持していました。

本論文では収縮期血圧130/80mmHg未満を目標とした厳格な降圧治療が、産後高血圧患者の
救急外来受診を減少させるかを検討しています。


１）18歳以上の産後高血圧患者を2023年3月〜2024年3月にかけて前向きコホートで募集し、
　　遠隔血圧モニタリングを用いて、血圧<130/80mmHgを維持する治療を行ないました。
　　一方で、2021年2月から2023年2月までに血圧<150/100mmHgを維持するための治療を
　　受けたレトロスペクティブコホートと比較されました。
　　最終的には276人と429人の患者が、それぞれ前向きコーホート研究の厳格群と、レトロ
　　スペクティブグループ（従来の管理）のコントロール群に残りました。
　　厳格群 (130/80mmHg未満)は、遠隔血圧モニタリングを用いた厳格な血圧管理、
　　コントロール群 (150/100mmHg未満)は、 過去の標準的な治療を受けた患者です。
　　主要アウトカムは、高血圧性疾患による救急外来受診としています。

２）結果
　　厳格群 (n=276) とコントロール群 (n=429) を比較しますと、
　　高血圧性疾患による救急外来受診率は、厳格群が3.6% (10名)で、コントロール群が
　　8.4% (36名)でした。リスク差は-4.8%でした。
　　産後6週間の血圧は、厳格群の収縮期血圧が4.4 mmHg低下 、拡張期血圧が3.1 mmHg
　　低下です。


結論）
　　血圧管理が厳格なほど、救急外来受診や産後合併症のリスクが減少しました。　

（補足説明；
　子癇前症は、妊娠20週以降に発症する高血圧と臓器障害が特徴です。
　症状は多彩で、蛋白尿、肝腎機能障害、血小板減少、胎児発育不全（FGR）などがみられ
　ます。
　子癇は、子癇前症が進行して、けいれん発作（強直間代発作）が出現した状態を指します。
　産褥子癇は出産後48時間以内に発症することが多いですが、まれに出産後7日〜数週間
　以内に発症することもあります。
　妊娠中毒症という言葉は過去の用語で、現在は妊娠高血圧症候群（HDP）が正式名称です。
　HDP(Hypertensive Disorders of Pregnancy)には、以下の病態が含まれます。
　妊娠高血圧（Gestational Hypertension）：高血圧のみで蛋白尿なし
　子癇前症（Preeclampsia）：高血圧＋蛋白尿
　子癇（Eclampsia）：子癇前症に痙攣を伴う
　慢性高血圧合併妊娠：妊娠前から高血圧がある
　慢性高血圧合併子癇前症：慢性高血圧に子癇前症を合併）







私見）
　妊娠中並びに産後の血圧管理と尿検査は必須の様です。







本論文.pdf

妊娠と高血圧症.pdf

妊娠高血圧症候群.pdf

妊娠中の軽度慢性高血圧の治療.pdf

子宮外妊娠

子宮外妊娠

Tubal Ectopic Pregnancy
[n engl j med 392;8 nejm.org February 20, 2025]

　　　　　　　　
　　　
　子宮外妊娠の総説が雑誌NEJMに載っていますので、ブログします。
症例形式での記載です。



１）症例は34歳の女性です。
　　妊娠の診断を受けてハッピーでしたが、増悪する下腹部痛と不正出血にて受診しています。
　　最終月経から計算して、妊娠7週でした。
　　過去に自然分娩が1回、中絶が1回、かなり以前にクラミジア感染症の既往歴もあります。
　　バイタルサインは正常です。
　　下腹部全体の圧痛があり、特に右側が強いです。
　　膣円蓋（膣の最も上部の子宮に近い部分）に、少量の出血を認めます。
　　hCGは3627単位。
　　経腟エコー検査では骨盤腔内遊離液（Free fluid in the pelvis）は認めず、子宮内にも
　　妊娠嚢は含まれていません。
　　右の付属器には、平均嚢径が3.5cmの胎嚢が見られ、卵黄嚢は含まれておらず、胚は含まれ
　　ていません。


２）子宮外妊娠とは、多くは受精卵が卵管に着床する事です。
　　時間の経過が切迫し、卵管破裂や重篤な出血に繋がります。
　　無治療ですと、出血のリスクは50％になります。
　　1970年代ではショックの頻度が15％でしたが、現在では診断と対応の進歩により改善して
　　います。


３）子宮外妊娠のリスクとして卵管の炎症、子宮外妊娠の既往があります。
　　喫煙もリスクの一つで、卵管の運動性や卵管上皮細胞の再生（turnover）に影響を与え
　　ます。不妊治療をしている場合は、そもそも妊娠の可能性は低いのですが、妊娠した場合は
　　子宮外妊娠の確率が増加します。


４）診断のストラテジー
　　超音波検査が有効です。
　　子宮外で卵黄嚢、胚、またはその両方を含む妊娠嚢の視覚化（visualization）が決め手と
　　なります。
　　しかし多くの症例ではまだ視覚化できない場合や、受精卵の発育の段階（developmental）
　　で確認できないこともあります。
　　この様な場合は、子宮以外の付属器にエコーで不均一な腫瘤か嚢胞構造を認めるだけです。
　　つまり、妊娠反応が陽性で子宮内に妊娠の所見がなければ、それだけで子宮外妊娠を疑う
　　べきです。
　　最終月経から5〜6週しないとエコー上は所見がありません。
　　つまり、hCGが2500以下の場合は所見が出現しません。
　　hCGが3500以上で子宮内妊娠の所見がなく、症状的に流産（不正出血）も否定的なら、
　　子宮外妊娠の可能性が高まります。
　　エコーにて骨盤内に出血の所見があれば、それは子宮外妊娠の破裂の診断となります。　
　　「pregnancy of unknown location」という用語は、腹痛、出血、妊娠反応陽性、エコー
　　にて妊娠を確認できない場合をいいます。
　　それには当然、正常妊娠の早期と早期の流産も子宮外妊娠と共に鑑別点となります。
　　「pregnancy of unknown location」の場合に妊娠を希望なら、2日毎のhCGと画像診断
　　を繰り返すべきです。
　　しかし、48時間後にhCGが倍量にならない場合や、腹痛の増悪や血液循環が不安定な状態
　　では、子宮外妊娠と診断すべきです。


５）手術は血行動態が不安定な患者や、迅速な治療を好む患者、またはメトトレキサートを
　　避けたい患者に適応されます。

　　（以下、本論文を簡略）　
　　メトトレキサート治療は標準的な治療ですが、症状が発生した場合、またはhCGレベルが
　　低下しない場合は、侵襲的治療の必要があります。
　　子宮外妊娠の患者の5分の1が心的外傷後ストレスおよび不安を呈し、10分の1は治療後
　　9カ月も持続する中等度、または重度のうつ病を患っていました。
　　臨床医は子宮外妊娠の治療後に精神的健康を評価し、必要に応じて支援を提供すべきです。
　　（補足説明；メトトレキサート（MTX）は関節リウマチの治療薬として広く使用されて
　　　いますが、子宮外妊娠にも適応があります。それぞれの適応に対する作用機序が異なる
　　　ためです。関節リウマチでは免疫調整作用を目的に使用。
　　　子宮外妊娠では、細胞増殖抑制作用を利用して、胎児組織を退縮させる。）






私見）
　子宮外妊娠は、実地医家にとって重要な鑑別診断となります。
　hCGの尿検査は迅速性ですが精度に問題があり、本院では血液検査の結果が翌日になって
　しまいます。本論文でもtime sensitiveと述べていますが、診断は迅速を要します。
　骨盤内に腫瘤を認めたら、後方病院への紹介が必要です。

子宮頸がんの補足説明

子宮頸がんの補足説明

＜院内勉強用＞

　　
１）　Ectocervixは、子宮頸部（cervix uteri）の外側に位置する部分で、膣内に露出している
　　　領域を指します。
　　　表面は重層扁平上皮（stratified squamous epithelium）で覆われています。
　　　この上皮は膣内の環境（酸性度や摩擦）に耐えるため、丈夫な扁平上皮の構造をして
　　　います。
　　　子宮頸管内（endocervix）は、子宮頸部の内腔部分であり、子宮腔と膣をつなぐ役割を
　　　持つ管状の構造です。
　　　子宮頸管内は円柱上皮（単層円柱上皮）で覆われており、これは膣側の扁平上皮とは
　　　異なります。
　　　子宮頸管内腔の粘膜はヒダ状（plicae palmatae）になっており、精子が子宮腔へ移動
　　　しやすくなるような構造です。


２）　転化帯・移行帯（squamo-columnar junction）：
　　　子宮頸管内の円柱上皮と外子宮口付近の扁平上皮との境界は「移行帯」と呼ばれ、特に
　　　子宮頸がん（cervical cancer）の発生部位として重要です。
　　　移行帯・転化帯は、扁平上皮が円柱上皮に置き換わる（またはその逆）領域であり、
　　　このプロセスを扁平上皮化生（squamous metaplasia）と呼びます。
　　　この転化プロセスは、ホルモンや外的刺激の影響を受けやすいです。
　　　そのため子宮頸部の異形成（CIN）や子宮頸がんの前がん病変が最も発生しやすい場所
　　　です。転化帯を観察することが、がん検診や診断において非常に重要です。


３）　CINの分類は、異形成の進行度や深さに基づき、CIN1（軽度異形成）、CIN2（中等度
　　　異形成）、CIN3（高度異形成/上皮内がん）に分けられます。
　　　CIN1では多くが自然に改善しますが、CIN2・CIN3では進行のリスクが高いため、適切な
　　　治療が重要です。
　
　　　CIN1（軽度異形成）
　　　異常な細胞が扁平上皮の下1/3（基底層付近）にとどまる。
　　　多くの場合、自然に消退（ウイルス排除）することが多い。

　　　CIN2（中等度異形成）
　　　異常な細胞が扁平上皮の下2/3まで広がっている。
　　　自然消退することもあるが、一部はCIN3へ進行するリスクがある。

　　　CIN3（高度異形成、上皮内がん）
　　　異常な細胞が扁平上皮の全層に広がっている。
　　　基底膜を超えていないため、浸潤がんとは異なる。
　　　子宮頸がんに進行するリスクが高い。（約20-30%以上）


４）　FIGOステージ分類（子宮頸がん）

　　　ステージI：がんが子宮頸部に限局している
　　　IA（顕微鏡的がん）
　　　IA1: 浸潤の深さが5mm以下、広がりが7mm以下。
　　　IA2: 浸潤の深さが5mmを超え、10mm以下、広がりが7mm以下。
　　　IB（臨床的・顕微鏡的に明らかながん）
　　　IB1: 病変が4cm以下。
　　　IB2: 病変が4cmを超えるが、子宮頸部に限局。
　　　IB3: 病変が4cmを超え、浸潤がやや広範だが子宮頸部に留まる。

　　　ステージII：がんが子宮頸部を越えて広がっているが、骨盤壁や下1/3の膣には達して
　　　　　　　　　いない
　　　IIA（膣の上部1/3に広がるが、parametriaに浸潤なし）
　　　IIA1: 病変が4cm以下。
　　　IIA2: 病変が4cmを超える。
　　　IIB（parametriaへの浸潤あり）

　　　ステージIII：がんが骨盤壁または膣の下1/3に達するか、腎機能障害を伴う　
　　　IIIA（膣の下1/3に浸潤あり、骨盤壁には達していない）
　　　IIIB（骨盤壁に達する、または水腎症や腎機能低下を伴う）
　　　IIIC（骨盤リンパ節または傍大動脈リンパ節転移あり）
　　　IIIC1: 骨盤リンパ節転移あり。
　　　IIIC2: 傍大動脈リンパ節転移あり。

　　　ステージIV：がんが骨盤を越える、または遠隔転移がある
　　　IVA（直腸または膀胱粘膜に浸潤あり）
　　　IVB（遠隔転移あり）


５）　免疫チェックポイントは免疫系のT細胞の活動を制御する分子で、正常な免疫応答
　　　のバランスを維持するために重要です。
　　　これらの分子は、免疫系が過剰に反応して自己免疫疾患を引き起こすのを防ぐ働き
　　　があります。
　　　がん細胞は、この免疫チェックポイントの仕組みを利用して、T細胞の攻撃から逃れて
　　　います。免疫チェックポイント阻害薬は、免疫チェックポイント分子の作用を抑える
　　　ことで、T細胞ががん細胞を認識・攻撃できるようにします。



　　　　　　　




　　　　
６）　アブレーションは、異常な細胞を破壊するために物理的または化学的な方法を使用する
　　　治療法で、組織を切除するのではなく焼灼することで治療します。
　　　主に以下の2つの方法があります。

　　　(a) 凍結療法（Cryotherapy）
　　　　手法: 液体窒素や冷却ガスを用いたプローブを子宮頸部に接触させ、異常細胞を凍結
　　　　　　　して破壊します。
　　　　適応: 軽度〜中等度の子宮頸部異形成（CIN 1〜2）。
　　　　利点: 非侵襲的で簡便、外来で実施可能。
　　　　デメリット: 組織が残らない、後日組織の詳細な病理検査ができない。

　　　(b) 高周波焼灼術（Thermal Ablation）
　　　　手法: 高温の電気プローブを用いて、異常な組織を熱で破壊します。
　　　　適応: 軽度〜中等度の異形成。（CIN 1〜2）
　　　　利点: 凍結療法同様、簡便で外来治療可能。
　　　　デメリット: 組織サンプルが得られないため、診断目的では使用できません。
　　　　凍結療法: 設備費や運用コストが比較的高くなる傾向がありますが、液体窒素の供給が
　　　　　　　　　容易な環境ではコストを抑えられる可能性もあります。
　　　　高周波焼灼術: 一般的に設備費が低く、持ち運びも容易なため、リソースが限られた
　　　　　　　　　　　環境や出張治療には適しています。


７）　転化帯のループ切除（LEEP: Loop Electrosurgical Excision Procedure）
　　　細いループ状の電極に高周波電流を通し、異常な組織を切除します。
　　　異形成のある転化帯（Transformation Zone）をターゲットとして切除するため、治療と
　　　診断を同時に行うことが可能です。

　　　適応
　　　中等度〜高度の異形成。（CIN 2〜3）
　　　前がん病変（CIN 3や高度異形成）が疑われる場合。






　　　　　　　


　　　　　　　




　　　　　　　





　　　　　　　




　　　　　　　　









　　　　　　
　　　　　　　　　
　　
　　　　　　（ルービン病理学より）