2019年01月08日

ステロイド性骨粗鬆症

ステロイド性骨粗鬆症
 
Glucocorticoid-Induced Osteoporosis
n engl j med 379;26 nejm.org December 27, 2018



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 雑誌NEJMに、ステロイド性骨粗鬆症の症例による総説が掲載されていましたので纏めてみました。
米国では成人患者のおよそ1%がステロイド製剤を処方されており、50歳以上では3%にまでなるとの
事です。


1) ステロイド関連の骨折は治療3か月以内で増加し、そのピークは12か月に到達します。
   一般に考えられている以上に早期に出現します。
   プレドニン換算で2.5mgから7.5mgに増加すると、50%の骨折リスクの増加となります。
   30mg/日で累積5g以上では、そのリスクは3~14倍となります。
   但し高用量のステロイド吸入では、そのリスクは1.10程度との報告です。
   ステロイドによる骨粗鬆症の機序は、下記のPDFをご参照ください。

2) ステロイドを中止すると、急激に骨折のリスクは低下する。
   現に中止により、骨量は6カ月すると明らかに増加している。
   ステロイドの間歇投与や過去の服用歴などでは、骨折のリスクは低下している。
   従って治療に際しては、なおざりにせず、きめ細かく治療戦略を練る事が大事だとしています。
   少なくともステロイドを使用している患者に対しては、40歳になった時点で骨量を判定し、骨粗鬆症
   の予防薬を検討する事が必要がある。

3) カルシウムとビタミンDのサプリは、少量のプレドニン(5mg/日)に対するリスクは軽減するが、
   高用量の場合は(平均23mg/日)効果が無い。

4) 予防の薬物療法は、50歳以上か閉経後の女性に対してのエビデンスがあり適応となるが、若い人に
   関してはガイドラインはない。
   ビスホスホネートが第一選択
   NNTは31である。 (ビスホスホネートを服用した31人に対してその効果は1人)
   ビスホスホネートの副作用(顎骨壊死、非定型骨折など)は、3〜5年服用で0.01%である。
   エビスタも適応がある。

5) 運動、転倒の予防、カルシウムとビタミンDのサプリなどを指導する。




私見)
 日本のガイドラインとほぼ同じですが、下記のPDFもご参照ください。
 最近では10年後のリスク評価もガイドラインに含まれているので、アクセスを下記に載せました。
 職員の皆さん、私の以前のブログ「骨粗鬆症」を検索して、復習してください。
 また、この機会に骨粗鬆症の薬剤に関しても纏め、勉強しました。
 下記のPDFをご参照ください。




 ◆ 参考文献

   Medical Practice v35 n11 2018
   Medical Practice v29 n11 2012
   今日の臨床サポート;骨粗鬆症の薬理(多大なご迷惑をお掛けします)
   その他



   下記のネットで10年リスクを計算してください。

   https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=3





骨粗鬆症の文献より.pdf

骨粗鬆症の薬剤.pdf

ステロイドの作用.pdf

ステロイド性骨粗鬆症 10年ぶりにGL改訂.pdf

骨粗鬆症の一例.pdf

循 骨粗鬆症に対してPTH intactの測定を.pdf

















posted by 斎賀一 at 19:47| Comment(0) | 整形外科・痛風・高尿酸血症

2018年11月17日

高尿酸血症および痛風の治療戦略

高尿酸血症および痛風の治療戦略

業務連絡用、斎賀医院における独断版




 戦略とは独断と認識しています。誰が反対しても、現時点ではそう判断して戦わなくてはいけない
と言う意味です。しかし、自分が不利になった戦況では、手のひら返しで方向転換をする必要、又は
覚悟が必要です。



 痛風に関して本院での戦略をブログしますが、マル秘事項であることを職員の皆さん認識してください。



 1) 痛風は尿酸が血液の中で多くなるために発症するのでなく、何らかの機転で尿酸が関節に沈着
    (析出)し、それを排除しようと白血球が出てきて炎症が起るため発赤、疼痛が出現する。
    やがて白血球が尿酸を食べつくせば、自然に痛風発作は治る。又、白血球が出てこなければ
    発作も起きない。
 
 2) 痛風発作と鑑別を要するのは化膿性関節炎
    痛風発作時には尿酸値が低下している事もあり、血液検査では鑑別診断はできない事がある。

 3) 痛風発作時に尿酸降下薬を服用すると尿酸値の高低を招き、却って尿酸が関節に析出して
    発作の増悪に繋がる。よって尿酸降下薬の服用は発作が消褪して、一定の期間が必要
    (一般的には2週間後。) しかし、服用しようとすると発作を繰り返すことがあり、
    尿酸降下薬を開始するタイミングが逸する事も多く、本院では服用薬の漸増に注意して、
    ある程度早めの開始を心掛けている。
    但し、継続服用時に発作が出現した場合は中断する必要はない。

 4) 腎障害が無ければ、発作時の疼痛に対して鎮痛解熱薬(NSAIDs)を通常の倍量を処方する。
    副作用も心配で、不要な服用を避ける意味で患者さんより一日おきに連絡してもらい、
    服用の漸減か中止の指示を電話で行う。
    疼痛が強い時又は、腎障害がある時は最初よりステロイド薬(プレドニン)を併用する。
 
 5) 一定期間を経過したら、尿酸降下薬を処方する。
    本来は肝臓での尿酸産生抑制薬と、腎での尿酸排出促進薬の適応に関して検査が必要だが、
    本院では主に産生抑制薬を主体に処方している。
    処方する際には漸増が基本
   
    本院での尿酸降下薬は、
    
     ・尿酸産生抑制薬として、フェブリック 、ザイロリック 、ウリアデック、トピロリック
     ・尿酸排泄促進薬として、ユリノーム
      この際に尿酸結石の予防のために、ウラリットを併用処方する。
     ・血圧降下薬で、尿酸を低下させる作用も有するものとして、ニューロタン


 6) 痛風発作時での処方
     
     ・NSAIDs(鎮痛薬)として、二フランの倍量、ロキソニンの倍量
     ・経口ステロイドとして、プレドニン(5mg)錠
     ・白血球遊走の抑制として、コルヒチン少量を継続服用


 7) 生活指導
  
     ・管理栄養士と伴に生活習慣の改善を行う
     ・適度な運動は必要だが、過剰な負荷は痛風発作を誘発
     ・十分な水分摂取
     ・尿酸値の低下により薬剤の漸減も可能であるが、基本的に継続服用を指導




私見の私見)
 前のブログでも記載しましたが、看護師の皆さん、上記の内容を分かりやすく患者さんに説明し、
薬剤のアドヘアランスを高めてください。又、小雑誌も参照して、高尿酸血症が全身疾患である事も
指導してください。





posted by 斎賀一 at 16:30| Comment(0) | 整形外科・痛風・高尿酸血症

2018年11月12日

高尿酸血症患者に対する看護師指導の有用性

高尿酸血症患者に対する看護師指導の有用性
 
Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving
education and engagement of patients and a treat-to-target
urate-lowering strategy versus usual care for gout



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斎賀医院は今でもベテランの看護師が頑張っています。これからもズーット。




 雑誌Lancetに、高尿酸血症の患者さんに対して看護師の指導の方が実地医家の医師が行うより、
尿酸値の正常化と痛風発作の抑制に繋がったとする論文が出ています。


纏めてみますと

1) 英国でも痛風は増加傾向で、1997~2012年に掛けて1.5%~2.5%に増加しています。
   しかしその指導に関しては、未だ十分ではありません。実地医家の医師が指導しているので、
   時間的余裕が無かったり、患者さんのモチベーションも上がらないまま治療を受けるため、結果
   十分な理解が得られず、継続的な治療参画には至っていません。
   英国では、本来尿酸治療薬を服用すべき人の半分しか治療を受けていないとの事です。
   また、本来は治療薬を漸増すべきですが、最初から固定量で尿酸値の設定に向かって治療している
   のが現状です。そのため患者さんのアドヘアランス(服薬遵守)が低下してしまいます。
   しかも高尿酸血症や痛風に関して無理解もあり、全身疾患の一つと捉えない結果となっています。
    (misconception)

2) 対象は、一年前に痛風発作を起こした成人517名を登録しました。
   255名が看護士指導で、262名が通常の指導(実地医家)に振り分けています。
   一次転帰は2年後の尿酸値の正常化(6.0mg以下)としました。
   二次転帰は2年以内の痛風発作の回数、痛風結節、QOL、費用です。
   今回看護士指導の管理では、臨床家の十分な指導と同等の結果が得られています。
   1年後の指導で92%は尿酸値が6.0mg以下に到達しています。
   2年後では尿酸値の正常化は、看護師の方が95%に対して実地医家は30%でした。
   結果の表は下記のPDFをご参照ください。

3) 以前の研究でも薬剤師による指導で同様の効果がありました。
   薬剤師による到達率は35%に対して、実地医家では14%でした。

4) アメリカの学会のAmerican College of Physiciansでは、症状を緩和する治療目標のため
   尿酸値を目標とした目標治療(treat-to- target)は行わないようにとのガイドラインですが、
   そのエビデンスは無く、患者の関与もなくなってしまうと本論文では批判的です。





私見)
 糖尿病と似たところがあります。
 職員の皆さん、尿酸、痛風に関する文献をコピーしました。
 また、本院での尿酸治療のストラテジーを作成しますので、私の以前のブログを参照しながら患者さん
 の指導に頑張って下さい。






2 ua lancet.pdf

高尿酸血症ー2.pdf

高尿酸血症 (2).pdf

高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン.pdf














posted by 斎賀一 at 21:19| Comment(0) | 整形外科・痛風・高尿酸血症