関節リウマチの発病機序の多様性
Rheumatoid Arthritis － Common Origins,Divergent Mechanisms
[N Engl J Med 2023;388:529-42.]
[N Engl J Med 2023;388:529-42.]
関節リウマチは膠原病の一種ですが、他の疾患とは機序が複雑で趣も異なります。
診断における血液検査の抗CCP抗体（ACPA）は、感度は80％以下と低いですが特異度は
90％以上と高く、また骨破壊の進行の指標としてもルーチン検査として有効です。
ACPAは、上皮細胞に存在するシトルリン残基を認識する抗体です。
最近ではこのACPAが診断ばかりでなく、疾患そのものの原因機序に関与しているとも
言われています。特にタバコとの関係が指摘されています。
雑誌NEJMに発生機序に対する総説が載っています。ACPAにおける免疫系も詳細に記述
されていますが、門外漢の私は端折ってブログします。下記の図をご参照ください。
１） 関節リウマチは症状が出る前から免疫系の異常が起こり、段階を経て進行する疾患です。
乾癬性関節炎などの他の関節疾患とは異なり、関節リウマチは色々な免疫機能の経路を
経て発症してきます。
臨床症状は同じでも、発症の過程は患者により異なります。
前臨床期では、先ず粘膜上皮（口腔内、肺、消化管）における免疫機能の異常が生じて
います。最初は局所ですが、やがて全身に進展しACPAが陽性となります。
臨床期の4.5年前からそれは認められます。
２） 関節リウマチは女性の方が男性の2～3倍多いのは、エストロゲンが関与しているからだと
思われています。
感染症も疑われています。
EBウイルス、細菌、マイコプラズマ、口腔内細菌（porphyromonas gingivalis）等
です。タバコ、肥満、ビタミンD欠乏、避妊薬も可能性が指摘されています。
特にタバコによって細気管支の粘膜に肥厚が生じ、排出したDNAを好中球が捕捉し、
免疫機能の活性化を誘発してAPCAが高値となります。
３） 関節リウマチは対称性の小関節が侵されますが、その病態は関節滑膜の疾患で進行性
です。パンヌスと言って恰も悪性腫瘍の様に増殖します。
このパンヌスに免疫細胞が集結し、症状の悪化を招きます。
４） 免疫機能の病態の主体は、末梢性ヘルパーT細胞（Tph）です。
Tph細胞はB細胞の増殖及び抗体産生の形質細胞への分化を促進します。
更にマクロファージ、樹状細胞、線維芽細胞が連動してきます。
パンヌスから破骨細胞の活性も誘発されます。
５） 全身の免疫機能の異常ですから、関節リウマチは関節ばかりでなく全身の多臓器にも
病変が起こります。
６） （雑駁な解説となりましたが、下記の図譜をご参照ください。）
私見）
関節リウマチの治療の進歩も目覚ましいものがあります。
以前の私のブログをご参照ください。治療は複雑な免疫機能をターゲットにしています。
原因の究明も盛んな様です。
