甲状腺疾患と妊娠

甲状腺疾患と妊娠

　　　　　　　　　　　〜業務連絡を兼ねて〜



　本院でも甲状腺疾患の妊婦の方が来院されますが、定期的な検査（原則として１か月に１回の受診）を要します。
その解釈も通常とは異なり、妊娠による特別な注意が必要です。
予め患者さんにも予備知識を持って理解して頂き、万全を期したいと思います。


先ずuptodateより纏めてみました。

１）　妊娠全般としては
　　　甲状腺刺激ホルモン(TSH)の正常値は
　　　　　妊娠初期　；　0.1~2.5
　　　　　妊娠中期　；　0.2~3.0
　　　　　妊娠後期　；　0.3~3.0
　　　
　　　甲状腺ホルモンのfree T4は、妊娠中には信頼できるdirect free T4を測定するのが最善ですが、
　　　残念ながらできないので、その代わりにtotal T4を測定する。
　　　妊娠中はTBGが増加するので、正常の1.5倍以上を亢進症とする。

　　・甲状腺機能亢進症は、妊娠初期でTSHが0.03~0.1の時にfreeT4とtotal T4（甲状腺ホルモン）を
　　　測定する。はっきりしなければTRab、TG�Uを測定する。
　　・甲状腺機能低下症は、妊娠初期でTSHが2.5以上の時にfreeT4とtotal T4を測定する。
　　　潜在性機能低下ではTSHが上記の範囲以上で、且つfreeT4及びtotal T4が正常の時に疑う。
　　　　（原則、本院では妊娠中はfree T4、total T3,T4の３つを測定する。）

２）　gestetional transient thyrotoxicosis(GTT)　＝　妊娠一過性甲状腺中毒症
　　　治療の必要は原則無い。
　　　total T4又はtotal T3が正常の1.5倍で治療開始
　　　治療目標はtotal T4が18mcg/dl
　　　　（本院ではこの場合もtotal T4も測定します。）

３）　妊娠20週でTRabを測定して正常の３倍以上の時には、新生児のモニタリングが必要

４）　妊娠後の甲状腺機能亢進症の再炎は、4~8カ月に出現するので注意が必要

５）　妊娠中は正常値が変動するので注意が必要
　　　　（下記のPDF参照）





私見）
　その他の知見は、下記の文献より引用して下記のPDFに纏めましたので、ご参照ください。



　　
◆文献；

　　日本医師会雑誌　；　第141巻　第11号　　2013年2月
　　medicalPractice　；　vol.31 no.11　 2014
　　甲状腺疾患の診かた、考えかた　；　中外医学社
　　内分泌糖尿病ー代謝内科　　 32(5): 4 62-467，2 011
　　Uptodateより





甲状腺と妊娠.pdf

潜在性甲状腺機能低下症の治療ガイドライン

潜在性甲状腺機能低下症の治療ガイドライン

　

Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism:
a clinical practice guideline

　潜在性甲状腺機能低下症の患者さんが多く来院されています。
以前の私のブログでも紹介しましたが（甲状腺機能低下症で検索）、潜在性甲状腺機能低下症とは、
甲状腺刺激ホルモンTSHが高値で、甲状腺ホルモンfreeT4が正常値の場合です。
　今回、雑誌BMJより緊急の提言として、実際的なガイドラインが載っています。
いろいろなガイドラインが提唱されてから、甲状腺治療薬（チラージンS）の処方が増加しているとの事
ですが、そのためのデメリットも懸念され、実際的なガイドラインが提言されました。


アメリカの代表的な学会のガイドラインを紹介しますと

＃）NICE,2018より
　　　・TSH（甲状腺刺激ホルモン）が10ml単位以上
　　　　　７０歳未満では治療
　　　　　７０歳以上では経過観察
　　　・TSHが4~10単位では
　　　　　６５歳未満では症状にて治療
　　　　　６５歳以上では経過観察

＃）ATA,2012より
　　　・TSHが10以上で治療
　　　・TSHが10以下では、機能低下の症状がある場合、自己抗体陽性、心血管疾患や心不全のある
　　　　場合は治療を考慮

今回のBMJのガイドラインは、更に踏み込んだ実地的なガイドラインです。


纏めてみますと

１）　潜在性甲状腺機能低下症（SCH）に対してのホルモン補充療法（チラージンS）の治療は、原則的に
　　　控えるべきである。６５歳以下でも同様に考えられる。

２）　SCHの多くはTHSが4~10の間であり、その値はストレスで変動するし、一過性の事もある。
　　　特に高齢者では、正常値として評価する事もある。
　　　一回の測定で評価すべきでなく、経過観察が必要

３）　SCHの症状として想定されているのは、倦怠感、筋肉の痙攣（cramp）、寒さに敏感、乾燥肌、
　　　声の変化、便秘などが挙げられています。
　　　しかし、これらの症状は特異的でなくSHCを有していない人でも認められ、チラージンの治療をしても
　　　必ずしも好転するかのエビデンスはない。

４）　色々なガイドラインに従えば、TSHが１０以上で治療としているが、本ガイドラインではTSHが
　　　２０以上としています。
　　　２０以下では経過観察

５）　本ガイドラインが適応されない除外項目（つまり下記の事項では治療も考慮）は
　　　　・妊娠可能な女性　（TSHとTPO抗体の測定が必要）　
　　　　・TSHが20以上でfreeT4が正常　（この場合は顕性甲状腺機能低下の可能性がある。）
　　　　・症状がある場合　（しかしこの場合も明白なエビデンスは無い）
　　　　・３０歳以下の若い人
　　　　・妊婦
　　　　・既にチラージンを服用中の場合





私見）
　私なりに理解しますと
　　・SCHの患者でTSHが２０以下では、経過観察か再検
　　　（つまり基準が２０以上に引き上げられています。）
　　・但し妊婦や妊娠希望の女子、又は３０歳以下ではその限りでない。
　　　（妊婦の場合のストラテジーは、以前の私のブログをご参照ください。）





�T甲状腺低下.pdf

2 妊婦の治療戦略.pdf

3 橋本病と無痛性甲状腺炎について.pdf

チラージンS(甲状腺機能低下症治療薬)の服用のタイミング

チラージンS(甲状腺機能低下症治療薬)の服用のタイミング

　

Levothyroxine Dosing: Morning, Night, or In Between?

　

　
　　　　　　　

　Medscapeに甲状腺機能低下症治療薬でチラージンSの服用するタイミングに関して、総説が載って
いましたので纏めてみました。
本院ではUPTODATEを参考に原則、就眠前の服用を勧めていましたが、　（下記のPDFをご参照
ください。）　今回のmedscapeでは詳細に説明しています。


１）　チラージンSは吸収が不安定なため、費用対効果（economic productivity）を高めるために
　　　服用時期を考察する必要がある。
　　　チラージンSは80%が小腸で吸収される。
　　　服用後２時間で最大に吸収されるが、食事や他の薬剤があると3~4時間遅れる。

２）　アメリカの学会ATAでは、朝食前の少なくとも６０分前か就眠前（少なくとも夕食後３時間経過
　　　してから）を勧めている。

３）　吸収を抑制する物質としては、コーヒー、牛乳、お味噌汁、鉄剤、PPI 、etc　、最大で50%も
　　　吸収が低下する。
　　　またヘリコバクターピロリ菌に感染して萎縮性胃炎が存在すれば、吸収障害も報告されている。

４）　一方で、服用時期に関してそれ程差は無いとする報告もある。
　　　しかしニュージーランドからの報告では、吸収及び生活のQOLからも就眠前が最も好ましいと
　　　しています。

５）　同時に他の薬剤を服用しない事も勧めています。





私見）
　本院も従来通りに、チラージンSは単独で就眠前の服用をお勧めいたします。
　下記に「今日の臨床のサポート」とUPTODATEの抜粋をPDF化しました。





Levothyroxine Dosing Morning, Night, or In Between.pdf

甲状腺機能低下.pdf