前立腺癌の積極的監視に直腸指診は不要？

前立腺癌の積極的監視に直腸指診は不要？

　

Best Current Practice and Research Priorities in
Active Surveillance　for Prostate Cancer−A Report
of　a Movember International　Consensus Meeting

　　　　　　

　前立腺癌に対する積極的監視の内容は、国または学会により異なっています。
アメリカではPSAが主体ですが、英国ではMRIに重きをもった監視体制です。
以前はPSA監視と言われていましたが、最近では積極的監視（active surveillance）と
言われています。
治療を決定するまでの待機的な注意深い監視（watchful observation）とは異なり、一種の
治療手段です。積極的監視が提唱する意義は前立腺癌には低リスクの癌があり、癌と診断
されても余命が長く、逆に診断のための生検や治療による健康被害も懸念されるからです。
　
欧州の雑誌European association of urologyから、専門家のアンケート結果が載って
いましたのでブログします。


１）　精度の良いMRIが可能なら、直腸指診は省略可能である。
　　　またMRIとPSAに変化がなければ、繰り返される生検も実施しなくてよい。
　　　もしもPSAと直腸指診に変化があれば、治療を急ぐよりもMRIの再検を実施すべきであり
　　　その結果生検を行うこともある。

２）　結論として、精度の良いMRIによって直腸指診は無用となり、生検の回数を制限する事が
　　　出来る。





　　　　　　　



　　　　　　　




　　　　
　　
番外編1）
　　medscapeのコメントでは、PSA検査により3〜6か月毎に監視する事が必要だが、
　　MRIは特に制限がなく、定期的な実施、年に1回は行う必要があります。

番外編2）
　　そもそも積極的監視の対象は、低リスクと中等度リスクの患者さんが主体です。
　　uptodateより、NCCNの積極的監視の内容を下記にPDF化しました。






私見）
　　「弘法筆を選ばず」と言われます。
　　これは正しいのですが、その逆も真であることを「ヘボ画家」の私は知っています。
　　ヘボはヘボなりに筆を選ばなくてはなりません。
　　実地医家として患者さんを積極的に診療するなら、しかるべき時に直腸指診も有効だと
　　思います。
　　キモは積極的監視とは、治療の一つだと言う事です。








前立腺がん　原文.pdf

UpToDate.pdf

前立腺癌のPSAを用いた診断基準

前立腺癌のPSAを用いた診断基準

Prostate Cancer Screening with PSA and MRI Followed
by Targeted Biopsy Only

　 　

　1990年代にPSAが用いられるようになり、超音波検査下での生検も確立されてきましたが、
過剰診断の問題が指摘されています。
ガイドラインもこの問題を乗り越えなくてはならない状態です。
一般的に前立腺癌は小さく悪性度の低い、予後の良い癌が多いです。
60歳以上の男性の 50％にこのような癌が潜在しているとも言われています。またPSAの特異度も
低く、値が 3 以上でも前立腺癌は 16％の診断との事です。
しかし、前立腺癌での死亡率は増加傾向で、第7番前後です。
適切なスクリーニングが求められています。
　今回雑誌NEJMにMRIを用いて標的生検の診断方式が過剰診断を削減するとの論文が出て
います。


１）　50〜60歳の男性 37,887例を、通常の前立腺特異抗原（PSA）スクリーニングを行い　　　
　　　PSA値が 3 ng/mL以上の 17,980例（47%）が試験に登録しています。
　　　MRIはすべて実施していますが、その後の生検の方法を 3 グループに分けています。
　　　MRI後に従来の 12個の生検を実施し、更にMRIで陽性所見があれば標的生検を 3〜4個
　　　追加する通常群（arm1）と、MRIの陽性所見の場合にのみ標的生検4個だけ行う実験群
　　　（arm2）とし、この場合にPSAが 10以上の時はMRI所見が陰性でも標的生検を行って
　　　います。arm2と同じ方式の生検ですが、PSAのカットオフ値を 1.8以上と下げたarm3も
　　　設けています。arm3のデータはarm2に組み込まれています。





　　　　　　　


　　　
２）　主要転帰は、臨床的に重要でない前立腺癌のグリーソンスコア 3＋3 と定義しています。
　　　二次転帰は臨床的に重要な前立腺癌とし、グリーソンスコア3＋4 以上と定義し安全性も
　　　評価しました。

３）　臨床的に重要でない前立腺癌は、実験群の 11,986例中 66例（0.6%）で診断された
　　　のに対し、通常群では 5,994例中 72例（1.2%）であり、相対リスク 0.46 です。
　　　（過剰診断をほぼ半減出来ています。）
　　　系統的生検（12個）のみによって発見された臨床的に重要な前立腺癌は、通常群の 10例
　　　で診断されましたが、全例が中リスクであり大部分は低腫瘍量で、積極的監視により管理
　　　されました。重篤な有害事象はいずれの群においても稀（0.1%未満）でした。





　　　　　　　
　　　　

　　　　　　　　（referenceが通常群で、experimentalが実験群です）



４）　討論
　　　生検の方針として、アメリカとヨーロッパのガイドラインは異なっています。
　　　本論文ではMRIの所見を優先しています。MRI所見のPI-RADSスコアーが 1〜2 は生検を
　　　せず、3〜5 に対して標的生検を実施する実験群を調べました。
　　　つまり、小さなグリーソンスコアーが 3+3 に対しては過剰診断の可能性が高く、生検
　　　にはharmfulとする認識です。本研究の実験群によりグリーソンスコアーが 3+3 は
　　　54％削減できましたが、38％は否定できませんでした。
　　　臨床的に重要な前立腺癌、つまり 3+4 は通常群と比較して実験群で 19％減少を意味して
　　　おり、危険率は 0.81 でした。
　　　　（つまり、MRI検査後に標的生検のみで系統的生検を行わないと、臨床的に重要な前立
　　　腺癌を 0.08％見落とします。例えば 10,000人の対象で約 8人を見落とす計算となり
　　　ます。）
　　　繰り返しますが、系統的生検によってのみ検出された臨床的に有意な癌が、通常群の 10人
　　　の男性で診断されたことを指摘しています。
　　　これらの男性の内 9人はMRIが陰性で、1人はMRIで偽陽性の所見がありました。
　　　前立腺癌と診断された参加者の内 6人は、主に積極的な監視で管理され、3人は根治的
　　　前立腺全摘除術で治療され、1人は放射線療法で治療されました。
　　　診断が遅れたこれらの症例は全て予後不良とはなっておらず、更なる経過観察が重要
　　　です。
　　　本論文の制限（limitation）は、若い人が対象です。





　　　　　　　


　　　　
５）結論
　　PSA高値の男性の前立腺癌のスクリーニングと早期発見には、MRIを用いた標的生検を選択
　　して系統的生検を回避することで、少数の患者で中リスク腫瘍の発見が遅れるという犠牲の
　　もと、過剰診断のリスクを削減できました。







私見）
　　ザックリと言って、MRIを用いた標的生検では（4個）過剰診断を半分に減らせますが、
　　臨床的に治療が必要な癌を 1,000人中 1人見落とす可能性があります。
　　前立腺癌は予後が良く過剰診断も多いので、スクリーニング検査も治療も拒否すると考える
　　御仁も多くいます。是非本論文を前向きに捉えてもらいたいです。
　　ネットの情報を下記に掲載します。









前立腺がん _ 国立がん研究センター 東病院.pdf

前立腺癌のMRI画像診断におけるPI-RADS v2.1まとめ！.pdf

慢性腎臓病にRAS阻害薬を継続してもいいかも？

慢性腎臓病にRAS阻害薬を継続してもいいかも？

　

Renin–Angiotensin System Inhibition in Advanced Chronic Kidney Disease
[This article was published on November 3,2022, at NEJM.org.]

　


　降圧薬のRAS阻害薬はACE阻害薬とARBがありますが、降圧薬の主役です。
RAS阻害薬は腎臓の保護作用があるとも言われていますが、一方で腎機能の低下した慢性腎臓病
においては、腎機能の悪化を誘発するため中止する事をガイドラインや専門家は、推奨して
います。
以前のブログでも紹介しましたが、腎機能と低カリウムに注意すれば中止までしなくて良いと
する論文もあります。
今回はそれを後押ししてくれる、私にとってはありがたい論文が雑誌NEJMに掲載されています。


１）方法
　　腎機能のeGFRが30以下の軽度〜中等度の慢性腎臓病を対象にしています。
　　RAS阻害薬を継続する群と中断する群に分けています。
　　主要転帰は3年後のeGFRです。
　　二次転帰は末期腎不全（ESKD）への悪化、eGFRの50％以上の低下、透析の導入、入院、
　　血圧、QOL、活動力です。


２）結果
　　411人が対象です。（中断群は206人、継続群は205人の同数です）　経過観察は3年間
　　末期腎不全又は透析への移行は、中断群で62％（128人）で継続群では56％（115人）、
　　中断による危険率は1.28でした。
　　副反応は両群で同じでした。
　　心血管疾患の発生は、中断群で108人、継続群で88人です。
　　死亡は中断群で20人、継続群では22人でした。


３）討論
　　中断群の臨床的なメリットはありませんでした。
　　これは以下のサブグループでも言える事でした。
　　・年齢　・慢性腎臓病の程度　・糖尿病　・蛋白尿　・血圧
　　研究の最初の1年間は中断群の方が血圧低下が認められていますが、これはRAS阻害薬から
　　他の降圧薬に変更したためで、その後は両群共に同程度でした。
　　RAS阻害薬が中等度で慢性腎臓病のeGFRの低下を抑制する事は示せますが、進行性の腎臓病
　　に全く有効か、までは言えません。
　　結局は最も大事な点は、血圧コントロールかもしれません。
　　しかし他の大規模研究では、RAS阻害薬の中断が心血管疾患の増大と死亡率を上げることも
　　指摘されています。


４）結論
　　RAS阻害薬の中断により、中等度の慢性腎臓病において腎機能低下を遅らせることは出来ま
　　せんでした。




　　　　　　　





　　　　　　　


　　
　　　

私見）
　慢性腎臓病において、腎機能の推移と血清カリウムのチェックは特に大事です。
　最近のガイドラインを含め一般的にeGFRが30以下では、RAS阻害薬は禁忌の印象でした。
　しかし今回の論文の対象者は30以下です。
　慢性腎臓病の患者さんには2〜3か月の血液検査は必要かもしれません。
　しかし、十把一絡げでRAS阻害薬の休薬はやや過剰反応でしょうか。







他の論文.pdf

慢性腎臓病とRA系阻害薬.pdf