2021年08月31日

新型コロナの異種混合ワクチン

新型コロナの異種混合ワクチン
 
Safety and immunogenicity of heterologous versus
homologous prime-boost schedules with an adenoviral vectored
and mRNA COVID-19 vaccine (Com-COV):
a single-blind, randomised, non-inferiority trial


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 日曜朝のテレビ番組で河野太郎規制改革担当相が、異なる種類を組み合わせる「異種混合接種」実施について語りました。
以前の私のブログでも、アストラゼネカの次にファイザーワクチンを接種する、所謂「ハイブリッド」の有効性を掲載しましたが、今回ガチンコ勝負の文献が雑誌LANCETに載っていましたので、この時期に遅ればせながらブログします。

 尚、今回の研究報告ではアストロゼネカの2回目の接種を最初より計画しており以前のような待機
 (ペンディング)ではありません。


1) 2021年2⽉11⽇〜2⽉26⽇の間に、検査でSARS-CoV-2感染歴がない50歳以上の成⼈が対象
   です。
   28⽇または84⽇のブースト間隔で投与された830人が登録され、ChAd/ChAd、ChAd/BNT、
   BNT/BNTまたはBNT/ChAdに無作為に振り分けられています。
    (AstraZeneca社, 以下ChAdと Pfizer-BioNTech社, 以下BNT)
   今回の報告は、ブースト間隔が28⽇の463⼈が対象となりました。
   液性免疫と細胞免疫を0日、28日、56日に測定しましたが、その中で特別に100人が
   Immunology群として、7日、14日、35日、42日に追加検査をして詳細化しています。
   一般群とImmunology 群を、それぞれ4つのスケジュール(28⽇間隔のみ)に(1:1:1:1)振り分け
   ています。参加者の平均年齢は57.8歳で⼥性は212⼈(46%)です。
   84日のブスター間隔は近々報告されるとの事です。
   主要転帰はChAd/BNTとChAd/ChAd、BNT/ChAdとBNTを⽐較したときのブースト後、28⽇の
   ⾎清SARS-CoV-2抗スパイクIgG濃度(ELISAで測定)です。

3) 結果は
   4つのスケジュールすべてがChAd/ChAdスケジュールの濃度と同程度の、感染予防に匹敵する
   ⾼濃度の抗体であるSARS-CoV-2抗スパイクIgGを誘導していました。
   細胞性免疫応答は、BNTワクチンを含むスケジュールでは同様に、ChAd/ChAd群と同等以上に
   ⾼く、BNT/ChAdはブースト後28⽇のワクチン抗原に反応するT細胞が、最⼤に反応しています。
   重篤な有害事象は全群で4件発⽣したが、いずれも予防接種との関連性はないとの事です。

4) アルファ変異株(B.1.1.7)感染による⼊院に対する有効性は86%、デルタ変異株(B.1.617.2)
   感染による⼊院に対する有効性は92%でした。
   症候性感染に対する有効性は、アルファ変異株で66%、デルタ変異株で60%です。

5) 今までの研究ではドイツで⾏われた前向きコホート研究で、BNT/BNTを3週間間隔で接種した
   医療従事者と、ChAd/BNTを8〜12週間間隔で接種した医療従事者を⽐較した初期の結果では、
   ブースト後3週間の抗体濃度は同程度で、細胞応答はChAd/BNT接種者の⽅が高い結果でした。
   25〜46歳の26⼈の被験者を対象としたドイツの別のコホート研究では、8週間のプライムブースト
   間隔でChAd/BNTを投与したところ、強固な液性免疫が得られ、BNT/BNTを投与した非無作為化
   コホートで観察された中和活性よりもベータおよびデルタ変異株に対する中和活性が保持されて
   いたことが示されています。

6) 本研究から、ChAdとBNTの異種混合スケジュールが、4週間のプライムブースト間隔で高い免疫
   反応と証明されました。





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   上の2つの表のAとBから、ChAd/BNTが優位なようです。
   一番下のグラフのAが液性免疫の推移で、Dが細胞免疫の推移です。
   BとCが中和抗体を示します。やはりChAd/BNTが勝っています。

7) 考察として
   発展途上国や経済的貧困国では多様なワクチンスケジュールが必要です。
   しかしこの異種混合ワクチンスケジュールは年齢が若くなればなるほど、その反応源性
   (免疫形成と副反応を含めた意味)が高まり、今後の課題です。







私見)
 日本はコロナに関して二流国です。海外のエビデンスを頼りにしなくて何も語れません。
 イケイケドンドンの河野大臣発言に対して、官房長官が水を差しています。
 なぜ今、異種混合ワクチンなのか。
 答えは簡単です。
 効果はともかくとして、日本でもワクチンが不足している事と、アストラゼネカが安いからです。






Safety and immunogenicity of heterologous versus homologous prime-boost schedules with an adenoviral vectored and mRNA COVID-19 vaccine (Com-COV)_ a single-blind, randomised, non-inferiority trial.pdf












posted by 斎賀一 at 19:23| Comment(0) | ワクチン

2021年08月21日

アストラゼネカ・ワクチンによるワクチン起因性免疫性⾎⼩板減少症/⾎栓症(VITT)

アストラゼネカ・ワクチンによるワクチン起因性免疫性⾎⼩板減少症/⾎栓症(VITT)
 
Clinical Features of Vaccine-Induced Immune Thrombocytopenia and Thrombosis
 This article was published on August 11,2021,
and updated on August 12, 2021, at NEJM.org



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 アストラゼネカ・ワクチンの副作用として懸念されている、ワクチン起因性免疫性⾎⼩板減少症/⾎栓症(VITT)は、ヘパリン療法によって誘導されるHITに類似した病態です。
しかし、VITTはヘパリン療法を受けていない人でも発生しています。
血小板の抗体であるPF-4が関与していないか検討されていますが、抗体値が上がっていなくてもVITTは
発症しています。
 ファイザーワクチンの品不足のためにアストラゼネカ・ワクチンが採用されたのではないと思うのですが、アストラゼネカ・ワクチンの副作用となる血栓症に対する治療方針が確立されたので、感染爆発の地域に
まず使用するとの説明ですが、その点を含めてワクチン起因性免疫性⾎⼩板減少症/⾎栓症(VITT)の
論文がNEJMに掲載されていますので、纏めてみます。


1) 2021 年 3 ⽉ 22 ⽇〜6 ⽉ 6 ⽇に英国の病院を受診し、VITT が疑われた患者を対象とする
   前向きコホート研究を行っています。
   事前に規定した基準に基づき、症例を VITT 確定例、VITT ほぼ確実例に分類しました。




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   VITTの起こる部位は、通常とは異なり診断し難い様々な血管に発症しています。
   細静脈にまで血栓が生ずるため、血行停滞から出血が起きます。
   さらに血小板減少が拍車をかけます。

2) 評価された 294 例のうち、170 例が VITT 確定例,50 例が VITT ほぼ確実例と判定されました。
   全例が アストラゼネカ・ワクチンの1 回目の接種を受けており、接種後 5〜48 ⽇(中央値 14 ⽇)
   の時点で受診しています。

3) 年齢範囲は 18〜79 歳(中央値 48 歳)であり、性による優位性はなく、同定し得る医学的危険
   因⼦もありません。
   全死亡率は 22%でした。死亡の危険率は、脳静脈洞⾎栓症を有する患者で 2.7 倍、
   ベースラインの⾎⼩板数が 50%低下するごとに 1.7 倍、ベースラインの D ダイマー値が
   フィブリノゲン当量で 10,000単位上昇するごとに 1.2 倍、ベースラインのフィブリノゲン値が
   50%低下するごとに 1.7 倍上昇しています。




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   あらゆる年齢層で発生しています。血小板低下plateletが指標になります。
   本ワクチンは高齢者優先に接種されたにもかかわらず、85%が60歳以下に発生しています。
   残念ながら50歳以下の年齢層別化はなされていないため年齢との関係は解析できていません。






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   更にD-dimer値も有力な判断基準となります。
   ベースラインの⾎⼩板数および頭蓋内出⾎の存在が死亡と独⽴して関連することが明らかになり、
   ⾎⼩板数 30,000/mm未満で、頭蓋内出⾎を有する患者で観察された死亡率は 73%でした。


4) VITT に関連する⾼い死亡率は、⾎⼩板数が低く、頭蓋内出⾎を有する患者でもっとも⾼かった。
   治療法は依然不明である。
   ・免疫グロブリンが72%の患者さんに点滴されています。
   ・重症例の17例に血小板交換療法を行い90%に効果がありました。
   ・ステロイドの全身投与は26%に実施されています。
   ・ヘパリン以外の抗凝固薬が68%に投与されています。
    死亡率は20%から16%に低下しています。
   ・死亡率は22%です。
   現段階では免疫グロブリン点滴と血小板交換療法が中心です。
   以前懸念されたヘパリン投与は害はないようです。
    (日本版: 一部コピペ)








私見)
 1回目の接種後5日から1か月は注意が必要です。血小板とD-dimerが指標となります。
 実地医家にとっては抗凝固薬の投与とその後の専門的治療の紹介が大事です。










posted by 斎賀一 at 17:40| Comment(0) | ワクチン

2021年08月02日

 mRNAコロナワクチンの2回目の接種の安全性

 mRNAコロナワクチンの2回目の接種の安全性
 
Safety Evaluation of the Second Dose of Messenger RNA
COVID-19 Vaccines in Patients With Immediate Reactions
to the First Dose



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 mRNAワクチンはファイザーとモデルナのワクチンが承認されています。
アレルギー反応は2%との報告で、特に問題のアナフィラキシー反応は2.5人/10,000人との事です。


1回目の接種でアレルギー反応を認めた人が、2回目の接種において副反応はどうだったかを調べた
報告(letter)が雑誌JAMAに掲載されていました。

1) 2021年1月1日から2021年3月31日までに、ファイザーかモデルナ1回目の接種でアレルギー反応
   を起こした人を対象にしています。
   1回目の接種から4時間以内のアレルギー反応が1つでもあれば登録しています。
   転帰は ・2回目の接種での即時型のアレルギー反応 ・アレルギー反応が軽症もしくは自然に軽快
   する ・抗アレルギー剤だけで軽快する。

2) 結果は下記の表をご参照ください。 



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   189例が登録されていますが、1回目でのアナフィラキシー反応は32例(17%)でした。
   2回目の接種をした人は159人です。その内、即時型のアレルギー反応を起こした人は32例でした
   がすべての人が忍容性を認めています。

3) 結論として、1回目の接種でアナフィラキシー反応を含めた即時型のアレルギー反応を認めても、
   十分な管理の下で2回目の接種は可能としています。
   即時型のアレルギー反応と思っても、真のアナフィラキシー反応とは同定できないとしています。
   また、mRNAワクチンのアレルギーの原因物質とされているPEGに対しても、2回接種の前に皮膚
   反応試験を行いましたが、42%が陰性でした。

4) デルタ株の流行から、筆者はワクチンの種類を変えることなく引き続きmRNAワクチンの2回目を
   接種することを推奨しています。

5) Medscapeの記事の総括では、1回目の接種でアナフィラキシー反応を含めた即時型のアレルギー
   反応があった人の189人中、2回目の接種で即時型のアレルギー反応を起こした人は17%で、全て
   管理が可能との報告ですが、しかし2回目の接種でアナフィラキシー反応の可能性を、否定はでき
   ないとしています。
   また事前に抗アレルギー薬を服用して効果的かは、事例報告のためはっきりとは推奨できないとして
   います。
   更に2回目接種前のPEGに対する皮膚反応試験で42%が陰性との結果から、これらの人では2回
   目の接種が可能としています。
   (medscapeの記事を下記に掲載します。)







私見)
  アナフィラキシー反応は別として、他の即時型のアレルギー反応を起こした人に対しては十分な説明
  の後に2回目接種を勧めて参ります。
  化粧品でアレルギー反応を起こした人に対しては該当品での皮膚反応を行います。
  場合によりパッチテストも併用します。






本論文.pdf

medscape.pdf











posted by 斎賀一 at 21:58| Comment(1) | ワクチン