2019年08月20日

小児及ぶ青年の片頭痛に対する予防薬のガイドライン

小児及ぶ青年の片頭痛に対する予防薬のガイドライン

Practice guideline update summary:
Pharmacologic treatment for pediatric migraine prevention



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 小児における片頭痛は診断するのが大変ですが、その予防となると更に難題です。予防薬に対する
ガイドラインが出ましたが、残念ながら結論的には実地医家にとってはあまり参考になりませんでした。
以前のブログも参照ください。

取りあえず要約しますと、

 1) 一般的な頭痛を誘発する生活要因が、片頭痛ともオーバーラップする。
    例えば、カフェイン、飲酒、運動不足、睡眠不足、喫煙。
    更に鬱状態は、片頭痛と関連が指摘されている。
    特に、体重の減少が片頭痛の改善に繋がるとの論文もある。
    結局、片頭痛も普通の頭痛も注意点は同じです。

 2) β遮断薬のプロプラノロール(インデラール)は、片頭痛の頻度を50%
    減少出来る。(本院ではあまり乗り気にはなれません。)

 3) 向精神薬のトリプタノールと、精神行動療法を組み合わせれば、頻度を50%以上も
    減らすことが出来る。(青年の場合は検討か)

 4) 小児や青年では、そもそもプラシーボ効果があるために、薬剤における効果判定が難しい。
    (なんでも効果あり?)

 5) カルシウム拮抗薬は十分なエビデンスがない。

 6) 抗てんかん薬も十分なエビデンスがない。

 7) 精神的にネガティブな傾向は、片頭痛と直接は関連性がないとする研究が多いが、
    関連性を指摘する論文も散見される。(鶏と卵)



私見)
 若年者の片頭痛は、診断も予防投与も難題です。
 上記の1)を丁寧に説明していく事が大事の様です。
 ガイドラインに対してイチャモンを付ける感じで申し訳ありませんが、
 予防薬はないと言う事を教えてくれるガイドラインです。

 本論文の表と「今日の臨床サポート」からPDFしました。参照ください。



小児の片頭痛 診断と予防.pdf

pediatric migraine.pdf







posted by 斎賀一 at 21:07| Comment(1) | 小児科

2019年06月04日

乳児の睡眠関連死とチャイルドシート

乳児の睡眠関連死とチャイルドシート
             <短 報>
Infant Deaths in Sitting Devices




 チャイルドシートやベビーカーにおける睡眠時の乳児死亡は、それらの装置を運転に使用していない
時に起きています。


1) 2004~2014年に懸けて、12,000例の睡眠関連死がありました。
   その中の348例は、乳児の座るための装置で起きています。
   一番多いケースはチャイルドシートでしたが、そればかりでなくバウンサーやベビーカーでも起きて
   いました。

2) 1/2から3/4は、車内ではなく自宅で起きています。
   特に自宅では、親でなくベビーシッターや他の育児提供者の監視下で起きていました。

3) 保護者も、又育児提供者やベビーシッターも監視し易いからと、座るための装置を利用しがちですが
   その装置は決してベビーベッドではないという事を、十分に教育する必要があると述べています。





私見)
 アメリカでは日本よりベビーシッターの普及が多いと推測されますが、それらの方々の多くが献身的に
 育児をサポートされています。ただ便利な座るための装置には、必ず盲点がある事も認識する必要が
 あります。






小児科.pdf









posted by 斎賀一 at 20:23| Comment(1) | 小児科

2019年06月03日

軽症喘息にシムビコートの頓用吸入は有効

軽症喘息にシムビコートの頓用吸入は有効
 
Controlled Trial of Budesonide–Formoterol as Needed for Mild
Asthma This article was published on May 19, 2019,at NEJM



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 SMRT研究以降、軽症喘息に対してシムビコート(ブデソニド+ホルモテロール)の発作時での頓用吸入は認められています。持続性気管支拡張薬(LABA)のブデソニドは、トータルアゴニストのため増量に依存して効果が増加し、しかも持続性なのに即効性の効果発現も期待される薬剤です。それを配合しているシムビコートは、喘息のコントローラー(維持治療)にもリリーバー(発作治療)にも適応されています。
(下記のPDF参照)

今回雑誌NEJMより、シムビコートを軽症喘息の発作時に頓用で使用した場合の有効性を示した論文が掲載されました。


纏めますと

1) 軽症喘息の成人を対象とする52週間の比較試験を行った。
   患者を次の3群のいずれかに無作為に割り付けた:
   ・アルブテロール(本邦ではサルタノール)( 1 回噴霧 100μg を 2 吸入を発作時に頓用)
    (アルブテロール群)
   ・ブデソニド(200μg の 1 吸入を 1 日 2 回)+アルブテロール頓用(ブデソニド維持療法群)
   ・ブデソニド+ホルモテロール(商品名シムビコート;ブデソニド 200μg ・ホルモテロール6μg
    の 1 吸入を頓用)(ブデソニド+ホルモテロール群) の3群です。

2) 無作為化された 675 例のうち 668 例を解析の対象とした。
   ブデソニド+ホルモテロール群の喘息増悪の年間発生率は、アルブテロール群よりも低く(絶対的
   発生率 0.195 対 0.400)、ブデソニド維持療法群との間に有意差は認められなかった。(絶対的
   発生率 ブデソニド+ホルモテロール群 0.195 対 ブデソニド維持療法群 0.175)
   重度の増悪の回数は、ブデソニド+ホルモテロール群がアルブテロール群(9 回 対 23 回)と
   ブデソニド維持療法群(9 回 対 21 回)よりも少なかった。

3) 若干の追加説明
   ・従来の研究ではプラセボを用いての1日2回吸入器を使用する事を要求していたが、これでは
    シムビコート1回吸入の利点が損なわれる。
    よって本試験では、非盲検試験の方法を採用しています。
   ・過去1年間で重症の増悪があった患者に対しては、SABA(アルブタノール)の使用制限は設けて
    いません。
   ・喘息の急性増悪の定義
    a. かかりつけ医や救急の受診、入院
    b. ステロイドの全身投与(経口薬、点滴)
    c. 24時間でアルブテロール吸入を16回、又はシムビコート吸入を8回以上
   ・重症な急性増悪の定義
    a. 3日間のステロイドの全身投与
    b. ステロイド全身投与が必要なため入院

   ・β刺激薬の過剰投与は24時間以内でアルブテロール吸入を24回以上か、シムビコートを12回以上
    尚 7 日過ぎたら別の事象としてカウント
   ・治療の変更が必要と認めた時
    a. 1 回の重症な急性増悪
    b. 3 回の急性増悪

4) 理論的根拠
   ・SABA単独の治療は予後転帰の不良に繋がる。
   ・急性増悪の場合に、30分間隔で2 時間以上かけての吸入ステロイドの4 倍量は、ステロイドの
    全身投与より有効
   ・即効性のLABAつまりブデソニドは、SABAつまりアルブテロールより即効性においても効果的
    である。

5) 考察  
   ・喘息患者の治療の本来の目的は、急性増悪の予防ばかりでなく日常生活でのQOLだ。
    従って、軽症以上の喘息患者に対する吸入ステロイド配合剤の継続治療の選択肢は当然あるが、
    増悪の予防としてのシムビコートの頓用は有効である。
   ・繰り返しての吸入ステロイドは経口ステロイドよりも効果的と言われている。特に成人での4倍の
    吸入ステロイドは、急性増悪の時でも有効である。
   ・β刺激薬としてのSABAのアルブテロール2吸入とLABAのブデソニドの1吸入は、即効性の気管支
    拡張作用としても同等でした。
    (SABAは短期作用型気管支拡張薬で、LABAは長期作用型気管支拡張藥です。ブデソニドは
     シムビコートに入っているLABAです。)

6) 結論として、軽症喘息の成人を対象とした非盲検試験では、ブデソニド+ホルモテロール頓用は
   アルブテロール頓用よりも喘息増悪の予防に優れていた。





私見)
 喘息発作は二度、波が押し寄せてくることがあります。一回目は気管支拡張薬で対応できますが、
 二回目の波はステロイドを当初より含んでいないと襲ってくるといわれています。
 本院ではブデソニドがシムビコートとフルティフォームに入っています。
 両者ともに1日最大で8吸入が認められています。
 シムビコートとフルティフォームを頓用として、1日4〜8回までを積極的に使用しようと思います。
 (急性増悪の定義からしても妥当な線だと考えます。)
 当然ながらQOLを目的として、アドエアを始めとした他の合剤も選択肢と考えています。
 結果のグラフも下記のPDFをご参照ください。





1 論文より .pdf

2smart研究.pdf

3配合剤.pdf




















    
posted by 斎賀一 at 21:46| Comment(1) | 小児科