2018年10月31日

小児の軽度頭部外傷の保護者に対する説明

小児の軽度頭部外傷の保護者に対する説明
 
Effect of the Head Computed Tomography Choice Decision
Aid in Parents of Children With Minor Head Trauma



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 アメリカでは、小児の軽度の頭部外傷に対して37~50%が頭部CT検査を行っています。
しかし、CTで所見がある脳外傷(脳損傷)は10%以下で、しかも外科的治療が必要な例は0.2%との
ことです。
小児にCT検査をする事は将来問題があるとの指摘もあり、厳格な適応基準が求められています。
 現在ではPECARNの判定基準が一番用いられています。 (以前のブログ及び下記のPDFをご参照
ください。)
PECARNでリスクがゼロの場合はCT検査は必要ありません。2以上の時はCT検査の適応です。1の時が中間(intermediate)で、CTを実施するかどうか判断に迷う所です。
そのintermediateの時に、保護者に対して普段の言葉で教育し説明して、双方向でCT検査の必要性
を判断するという援助(aid)で、その後の効果がどうなっているかを調べた論文が、JAMAに掲載されて
います。

結論的には
中間(intermediate)でaidを実施しても、その後のCT検査の実施頻度に差はありませんでした。
しかしCT検査実施に関する保護者との論議は減少し、臨床家に対する信頼が増えました。
更に受傷後の7日間は、医療機関に対する不要な受診も減少していました。





私見)
 全ての医療に関係する問題提起と感じました。
 本論文から患者さん用のパンフを作成し、またUPTODATAを基に本院でのPECARNの説明パンフも
作成しました。以前のパンフと併せ、軽度の頭部外傷と判断したら、職員の皆さんで事前に事故の経過やGCSを判定しておいてください。
実地医家の場合に「生兵法は創の基」との狭間でいかに踏みとどまるかが問題と認識しています。


 Pecarnのアルゴリズムのネットも利用しましょう。



  https://www.mdcalc.com/pecarn-pediatric-head-injury-trauma-algorithm


jama 頭部外傷.pdf

頭部外傷の説明.pdf

PECARNのルール.pdf










  
posted by 斎賀一 at 20:30| Comment(0) | 小児科

2018年10月24日

アセトアミノフェンは熱性痙攣の再発に有効

アセトアミノフェンは熱性痙攣の再発に有効
(同じエピソードにおいて)
 
Acetaminophen and Febrile Seizure Recurrences
During the Same Fever Episode



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 雑誌PEDIATRICSに、同じ発熱エピソードにおいてはアセトアミノフェン座薬(アンヒバ、アルピーニ)が熱性痙攣の再発を予防できるとの論文が掲載されています。従来、アセトアミノフェンは無効との論文が散見されていて、むしろ有害との趣旨もありました。
 本論文は日本からの報告です。
日本においては、小児の場合7~11%に熱性痙攣が起きます。
同じ発熱疾患の間に、15%近くが熱性痙攣を再発するとのデータがあるそうです。日本でも熱性痙攣で解熱剤を使用する事に抵抗感を持っている小児科医が多いとの事です。


纏めてみますと

1) 2015~2017年に掛けて、熱性痙攣で病院を受診した6~60ケ月の小児423名を対象に登録して
   います。219名にアセトアミノフェンの座薬(10mg/kg)を6時間ごとに、熱性痙攣後24時間まで
   処方しています。 (発熱が38度以上の時)
   コントロール群の204名は、解熱剤を投与していません。
   下痢を伴なっている場合(胃腸障害性痙攣は日本からの発信)やけいれん止めの座薬(ダイアップ
   など)を使用している例は除外しています。

2) 結論として、再発率はアセトアミノフェン群で9.1%に対して、コントロール群では23.5%でした。
   明らかにアセトアミノフェンは同じ熱性疾患エピソードにおいては熱性痙攣の予防効果がありました。
   その他の因子として、月齢の低い乳幼児や痙攣が短時間の場合に、再発する頻度が多い傾向で
   した。

3) アセトアミノフェンの解熱効果のみか、あるいはその他の生化学的因子が関与しているのかは、
   ブルフェンなど他の薬剤を使用しての研究が待たれるとしています。





私見)
 以前のブログでも述べていますが、乳幼児に解熱剤を使用する事に私はやや積極的な医師と認識しています。
 尚、痙攣止めの座薬(ダイアップ)とアセトアミノフェン(アルピーニ)座薬の挿入の関係は下記のPDFを
ご参照ください。原則、ダイアップを先に挿入して、30分以上空けてからアルピーニを挿入するよう指導
しています。




peds.2018-1009.full.pdf

座薬併用の注意.pdf











posted by 斎賀一 at 19:53| Comment(1) | 小児科

2018年10月16日

焼き菓子や加熱ミルクを用いてのミルクアレルギーの治療

焼き菓子や加熱ミルクを用いてのミルクアレルギーの治療
 
A Structured Gradual Exposure Protocol to Baked
and Heated Milk in the Treatment of Milk Allergy
 THE J OF Pedriatics; September 27, 2018



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 ミルクアレルギーは自然治癒(out-grow)するものと認識されていますが、最近の研究では5歳までに治るのは、たかだか50%との報告です。
しかも5歳以下の小児では、アナフィラキシーも懸念されています。
 一方で、ミルクアレルギー患児の70%は、焼き菓子や加熱したミルクをアレルギー反応なく徐々に食べられるとも言われています。但し稀ではありますが、加熱した焼き菓子や加熱したミルクを食してアナフィラキシーを起こす人は、その後の自然治癒は厳しいものと推測されています。

 今回雑誌THE Journal of PEDIATRICSより、段階的に焼き菓子や加熱したミルク(EHBM)を与える事により、ミルクアレルギー(CMA)の耐性を獲得させる方法(SGEP)が掲載されています。



纏めますと

1) 目標は、加熱していない生の牛乳を250ml飲む事と定義しています。
   CMAの診断はスクラッチテスト(プリックテスト)かIgEによります。
   EHBMでアナフィラキシーを起こした小児は除外しています。

2) 1~4歳のCMAが対象です。
   43名が段階的なEHBMとして(平均年齢は17ケ月)コントロール群(厳格なミルク除去)が
   67名です。平均で年齢70ケ月まで経過観察をしています。

3) 段階的耐性方法のSGEPは4段階行います。
   チャレンジテストとして医療機関で行い、特にアレルギー反応が無ければ同じ方法を3ケ月間
   家庭で継続します。

   ・ステップ1 加熱したミルクを1gr含有するクッキーを毎日食べる。
          つまり合計で7gr/週摂取する事になる。
   ・ステップ2 加熱したミルクを1gr含有したパンケーキを毎日摂取
   ・ステップ3 加熱したチーズ蛋白を4gr含有したトーストかピザを毎日摂取
   ・ステップ4 加熱しないチーズ蛋白を4gr含有したヨーグルトを毎日摂取

   ステップ4以降3か月が経過したら、生の牛乳を250cc摂取する。
   もしもアレルギー反応が出現したら、前のステップに戻り3ケ月間試みる。
    (詳しくは下記のPDFを参照)
   以上合計で最短で12~18ケ月で終了を目指す。

4) 副反応としては、16名(37%)が軽度のアレルギー反応を起こしました。
    (一例が入院を必要としています。)
   アレルギー反応が認められた場合は、含有するミルクを半量にして再開します。
   5名が親の希望でSGEPから離脱しています。しかし全員がそれなりの耐性を獲得しています。
   運動誘発はありませんでした。

5) 結果としては、SGEP としてアレルギーの解除に要した時間は36ケ月でした。
   一方コントロール群では98ケ月でした。
   70%が完全解除に至り、IgEも減少していました。しかし30%はある段階での耐性が獲得され
   ましたが、最後まで生の牛乳は摂取できませんでした。

6) 後方解析ですので自ずと限界がありますが、ピーナッツアレルギーでも証明されているように、
   早期の介入が奏功しそうである。






私見)
 本院で行っているミルクアレルギーに対するチャレンジテストとの整合性を文献的に考察して、後日
 ブログします。SGEPを修正して、安全性を確立してから実施する必要がありそうです。
 職員の皆さん知恵をしぼりましょう。






ミルクアレルギー.pdf












posted by 斎賀一 at 20:27| Comment(0) | 小児科