2019年01月11日

糖尿病治療薬のSGLT-2阻害薬は尿路感染症に無罪?

糖尿病治療薬のSGLT-2阻害薬は尿路感染症に無罪?
 
Dose response of sodium glucose cotransporter-2
inhibitors in relation to urinary tract infections



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 糖尿病治療薬のSGLT2阻害薬は、最近では糖尿病治療薬の第二選択肢に登り詰めようとしています。
効果も中等度にあり、体重減少、降圧作用、低血糖の頻度が低い、心血管疾患の予防効果、等良い面が
クローズアップされています。
しかし、近位尿細管でのグルコースの再吸収を抑制する機序から、尿細管のグルコース濃度が増加し
尿路感染症を誘発すると懸念されています。

 今回SGLT2阻害薬の副作用であるこの尿路感染症に対して、服用量との関係があるかを含めてメタ
解析した論文が載っていました。



1) 尿細管のグルコース濃度は、SGLT2阻害薬の用量と関連がある薬剤と、ほとんど関連性が無い
   薬剤もありマチマチであった。 (dose-response)

2) 以前の研究では最低24週の経過観察であったが、本来尿路感染症の発症は数週間で起きるので、
   短期の調査も必要である。

3) 本論文は105の論文をメタ解析しています。
   フォシーガのみが10mg以上の時に若干尿路感染症が増加していたが、その他の薬剤は統計学的
   処置によると、用量と尿路感染症の頻度とは殆ど関連性が無く、バイアスを考慮すると誘発はして
   いないと考えられる。
   例外として、フォシーガの高用量10mgはプラセーボと比較して、危険率は1.3と高めでした。
   逆にカナグルでは、低用量の時に危険率が1.23でした。
   また低用量のスーグラは高用量のカナグル、ジャディアンス、スーグラ、フォシーガと比較して
   リスクが低い傾向でした。

4) 薬剤用量と尿細管のグルコース濃度の用量依存性は、服用当初は認められるが、やがて横ばい
   となる。 (ceiling effect) 但し、フォシーガだけは用量依存性が継続する。
   尚、カナグルが低用量でリスクが高い点と、低用量のスーグラのリスクが低い点に関しては薬物動態
   からは説明できなく、今後の課題としています。





私見)
 SGLT2阻害薬が尿路感染症を誘発すると言う考えは、時代遅れとまで本論文では述べています。
 しかし、十分に注意する必要性は糖尿病という疾患から当然ですが、特に尿路感染症になり易い人に
 関してはフォシーガの高用量は避け、低用量のスーグラが推奨でしょうか。





sglt-2.pdf

SGLT2阻害薬一覧.pdf












posted by 斎賀一 at 21:38| Comment(0) | 糖尿病

2018年12月30日

妊娠と糖尿病

妊娠と糖尿病
 
Standards of Medical Care in Diabetes 2019



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 アメリカの学会ADAより2019年の糖尿病ガイドラインが出ました。
 (2018年版とほぼ同じですが異なる点もあり、後日纏めてみたいと思います。)
取り敢えずチャプター14の妊娠編を纏めてみました。
序論として妊娠と糖尿病についても勉強しましたので、まずそれから記載します。


序論  「今日の臨床サポート」参照

 妊婦の糖代謝異常は「妊娠糖尿病」「妊娠中の明らかな糖尿病」「糖尿病合併妊娠」 に分類される。
 ・「妊娠糖尿病」とは、妊娠中にはじめて発見または発症した糖代謝異常であるが、糖尿病に至って
  いない場合である。
 ・「妊娠中の明らかな糖尿病」に関しての診断基準も、下記のPDFをご参照ください。
 ・「糖尿病合併妊娠」とは、以下のいずれかに該当する場合である。
  妊娠前に既に診断されている糖尿病
  確実な糖尿病網膜症があるもの
  妊婦のスクリーニングに関しても今臨サより拝借し、下記にPDF化してありますのでご参照ください。


本論;ADAガイドラインより

1) 妊娠前に女性は専門家のコンサルトを受け、A1cが6.5以下を目標にコントロールしておくべきで
   ある。

2) 妊娠中は赤血球の寿命(turn over)が短いので、A1cは低めに測定される。
   よって低血糖の心配がなければA1cは6.0を目標にするが、低血糖の懸念がある場合は7.0以下と
   する。
   また正常の糖代謝を有する妊婦においては、胎児や胎盤の糖吸収のために非妊娠時と比べて
   空腹時血糖は低いが、逆に食後血糖は胎盤からのホルモン(diabetogenic placenta
   hormones)により、血糖が高めになる。

3) インスリンの生理的変化
   T型糖尿病では、妊娠初期にインスリン感受性が高く血糖は低めで、インスリンの必要量も低下
   する。
   しかし妊娠中期、後期になるとインスリン抵抗性が増加傾向に変化してインスリンの必要量も増すが
   後期の最後には横ばいとなる。
   正常の妊婦では、インスリンの分泌が十分なためインスリン抵抗性に対応できるが、妊娠糖尿病や
   糖尿病合併妊娠では、適切な治療をしないと高血糖になる。

4) T型及びU型ともに下記の目標
   空腹時血糖 : 95mg以下、食後1時間血糖 : 140mg以下、食後2時間血糖 : 120mg以下  
   勿論、低血糖には注意が必要で、目標値は個々人で異なる。

5) インスリンは胎盤を通過しないので、治療の第一選択である。
   メトグルコとサルファニール尿素系は胎盤を通過するので、第一選択にはなれない。

6) 妊娠糖尿病は妊娠初期からのダイエット、身体活動、ライフスタイルの改善で予防できる。
   ある研究では、妊娠糖尿病の70~85%がライフスタイルだけの改善でコントロール出来るとして
   います。

7) 全ての妊婦は最低175gの炭水化物、最低71gの蛋白質、最低28gの線維の摂取を勧めています。

8) T型及びU型糖尿病のインスリン療法
   妊娠の極初期にはインスリンの必要量が増加するが、9週以降は減少してくる。
   やがて16週以降はインスリン抵抗性の傾向となり、5%/週のインスリンの増加が必要になる。
   妊娠後期ではおよそインスリンの倍量が必要になる。
   一般的には基礎インスリンは50%以下で、追加インスリン(食後)50%以上の割合とする。
   妊娠後期では、インスリン必要量は横ばいとなるか減少の傾向である。
   ヒトインスリンは何れも胎盤を通過しない。

9) T型糖尿病
   妊娠初期に低血糖の頻度が増す。しかも低血糖の症状は様々で、見逃されることがある。
   妊娠そのものがケトアシドーシスになり易いし、網膜症の危険も増加する。

10)U型糖尿病
   出産後は劇的にインスリンの必要量が低下するので、注意が必要

11)血圧管理
   目標は120~160/80~105
    拡張期血圧が100と85を比較した研究があるが、転帰に関しては差が無かった。
   降圧薬はアルドメット、アダラート、ヘルベッサーなど
   ACE-IやARBは禁忌。降圧利尿薬も母体の循環血液量の不安定に繋がるため、長期の使用は
   控える。

12)妊娠糖尿病の出産後について
   出産後4〜12週にかけて75g糖負荷試験を実施
   赤血球の寿命が短かく(turn over)、出産による出血のためA1cよりも糖負荷試験を推奨
   次の出産に際してU型糖尿病を発症する事が多く、事前に充分な検査が必要
   15~25年後に糖尿病発生は50~70%と言われている。よって1~3年おきに糖尿病の検査が
   必要
   出産後の肥満が危険因子である。よって妊娠糖尿病の場合は、出産後の積極的なライフスタイル
   改善の介入が大事





私見)
 妊娠による糖代謝の変化は日々刻々と変化し、予測が難しいようです。
 慎重な定期的な検査を、妊娠中及び出産後も実施する事が肝要です。


私の以前のブログ(2018-4-2) : 「妊娠と糖尿病治療薬」 も併せてご参照ください。
ヘモグロビンA1cに関しても下記のPDFを参照ください。



 ◆ 参考書籍  糖尿病診療ハンドブック : 中外医学社





妊娠と糖代謝.pdf

A1c.pdf

Care in Diabetesd2019.pdf

以前のブログより.pdf
















posted by 斎賀一 at 18:46| Comment(1) | 糖尿病

2018年12月08日

糖尿病治療薬の比較

糖尿病治療薬の比較

A Model‐Based Meta‐Analysis of 24 Antihyperglycemic Drugs
for Type 2 Diabetes:



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 糖尿病治療薬の効果、及び低血糖発生に関しての比較検討したメタ解析の論文が出ていました。


纏めてみますと、


 1) 229のランダマイズ研究をメタ解析しています。
    121,914名のU型糖尿病患者を対象にしています。
    対象薬は、DDP-4、SGLT-2、GLP-1、TZD、SU剤、メトフォルミンです。
    下記のPDFを参照ください。

 2) 糖尿病のコントロールの指標であるヘモグロビンA1cにおいて、最も効果があったのは
    GLP-1で1.77%、最も効果が低いのはDPP-4で0.58~0.72%でした。

 3) 体重減少が一番認められたのはSGLT-2で1.7~2.4kg、GLP-1で0.4~3.8kg、
    メトフォルミンで0.5kg、DPP-4はやや増加、SU剤とTZDは2~3kgの増加でした。

 4) 低血糖のリスクはSU剤が一番多く、メトフォルミンとGLP-1はやや多く、
    DPP-4とSGLT-2は稀でした。

 5) 効果はGLP-1が一番としています。




私見)
 本院もGLP-1の選択をワンランク上げる事を検討してまいります。



糖尿病薬 比較 原文.pdf

糖尿病治療薬.pdf







posted by 斎賀一 at 16:39| Comment(0) | 糖尿病