中等度から重度の潰瘍性大腸炎のAGAガイドライン
AGA Living Clinical Practice Guideline on Pharmacological Management
of Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis
「中等度以上の潰瘍性大腸炎」とは、以前のブログで紹介しましたがエスカレーション
する必要（生物学的製剤）があり、後方病院に紹介する場合と理解しています。
（私にとって生物学的製剤は寿限無寿限無の世界です。）
本院でも生物学的製剤のゼポジアを採用予定のため、先ずはuptodateより主にゼポジアに
焦点をあて、記載します。
uptodateより１) グルココルチコイド(プレドニン)の使用に基づく定義
・グルココルチコイド反応性とは、30日以内に経口プレドニゾン (1日あたり40から60mg
または同等) に対する臨床反応がある場合
・グルココルチコイド依存性とは、再発を伴わないが治療開始から3か月以内に、1日あたり
10mg未満に漸減できない場合、またはグルココルチコイドを停止してから3か月以内に
再発が発生した場合を、グルココルチコイド依存性とします。
・グルココルチコイド難治性とは、30日以内に経口プレドニゾン (1日あたり40から60mg
または同等物) に対する臨床反応がない場合、グルココルチコイド難治性です。
２）65歳以上または最近感染した既往歴のある患者(例、過去3か月以内の肺炎)では、通常
ベドリズマブまたは抗インターロイキン(IL)薬を導入療法に使用します。
これらの薬は、感染症のリスクが少ないからです。
３）スフィンゴシン-1-リン酸(S1P)受容体モジュレーター(オザニモドとエトラシモド)の処方
は他の生物学的製剤の失敗を必要としません。つまり直接エスカレーションしても良い。
データによると、ほとんどの患者は治療開始から2週間以内に症状の改善(便の減少、直腸
出血の減少)が見られます。
オザニモド（ゼポシア）による臨床的寛解率はプラセボ群と比較して高かった。(37対18%)
肝機能のALT上昇は、オザニモド群でより頻繁に報告されました。(4.8対0.4%)
重篤な感染率は、両群で数値的に同等。(すなわち、2パーセント未満)
エトラシモドで寛解した場合には、引き続き長期の継続も有効です。
409患者で寛解した後52週後の寛解率はプラセボ群と比して高かった。（32対7％）
重大な副反応は両群で同じでした。
AGAガイドライン 本論文より１）AGAのガイドラインの要旨からozanimod（ゼポジア）の部分だけを抜粋しますと、
・In adult outpatients with moderate-to-severe UC, the AGA recommends the use
of infliximab, golimumab, vedolizumab, tofacitinib, aupadacitinib,
austekinumab,
ozanimod, etrasimod, risankizumab and guselkumab over no
treatment.[Strong recommendation, moderate to high certainty of evidence]
・In adult outpatients with moderate-to-severe UC who are naïve to advanced
therapies, the AGA suggests using a HIGHER efficacy medication (infliximab,
vedolizumab,
ozanimod, etrasimod, upadacitinib,a risankizumab, guselkumab) OR
an INTERMEDIATE efficacy medication (golimumab, ustekinumab, tofacitinib,a
filgotinib,a mirikizumab), rather than a LOWER efficacy medication (adalimumab).
[Conditional recommendation, low certainty of evidence]
・There are limited data on the safety of JAK inhibitors and
S1P receptor
modulators in pregnancy. These drugs should be avoided in women of childbearing
age contemplating pregnancy
・In adult outpatients with moderate-to-severe UC who have previously been
exposed to 1 or more advanced therapies, particularly TNF antagonists,
the AGA suggests using a HIGHER efficacy medication (tofacitinib, upadacitinib,
ustekinumab) OR an INTERMEDIATE efficacy medication (filgotinib, mirikizumab,
risankizumab, guselkumab), rather than a LOWER efficacy medication
(adalimumab, vedolizumab,
ozanimod, etrasimod).
[Conditional recommendation, low certainty of evidence]
２）本ガイドラインの要旨の全体を記載します。
成人の中等症から重症のUC患者において、AGAはインフリキシマブ、ゴリムマブ、ヴェド
リズマブ、トファシチニブ、ウパダシチニブ、ウステキヌマブ、オザニモド、エトラシ
モド、リサンキズマブ、グセルクマブの使用を推奨し、無治療よりもアダリムマブ、
フィルゴチニブ、ミリキズマブの使用を提案している。
先進治療未経験の患者には、効果の低い薬剤（アダリムマブなど）ではなく、効果の高い
薬剤（インフリキシマブ、ベドリズマブ、オザニモド、エラシモド、ウパダシチニブ、
リザンキズマブ、グセルクマブなど）または中間の薬剤（ゴリムマブ、トファシチニブ、
フィルゴチニブ、ミリキズマブなど）を使用することをAGAは推奨している。
1種類以上の先進治療、特に腫瘍死因子（TNF）-a拮抗薬を投与されたことのある患者
では、AGAはより有効性の高い薬剤（例えば、トファシチニブ、ウパダシチニブ、ウス
テキヌマブ、ウステキヌマブなど）、または中等度の薬剤（フィルゴチニブ、ミリキズ
マブ、リザンキズマブ、グセルクマブなど）を使用することを推奨している。
成人の中等症から重症のUC外来患者において、AGAは寛解導入にチオプリン単剤療法を
使用しないことを推奨しているが、（典型的なコルチコステロイド誘発の）寛解維持
には無治療よりもチオプリン単剤療法を使用することを推奨している。
AGAはメトトレキサート単剤療法を寛解導入にも寛解維持にも使用しないことを推奨して
いる。
中等症から重症の成人外来UC患者において、AGAはインフリキシマブ、アダリムマブ、
ゴリムマブと免疫調節薬の併用療法を、対応する単剤療法よりも推奨している。
しかし、AGAは、インフリキシマブ、アダリムマブ、ゴリムマブ、および免疫調節薬との
併用療法を推奨していない。
TNF拮抗薬以外の生物学的製剤と免疫調節薬の併用療法は、TNF拮抗薬以外の生物学的製剤
を単独で使用するよりも推奨されない。
TNF拮抗薬と免疫調節薬の併用療法で、少なくとも6ヵ月間コルチコステロイドを使用し
ない臨床的寛解状態にあるUC患者において、AGAはTNF拮抗薬の休薬を推奨しているが、
免疫調節薬の休薬については賛成も反対も推奨していない。
成人の中等度から重度のUC外来患者で、5-アミノサリチル酸塩が無効で免疫調節薬または
先進治療薬による治療へとエスカレーションしている場合、AGAは5-アミノサリチル酸塩
の中止を推奨している。 最後に、中等度から重度のUCの成人外来患者において、
AGAは5-アミノサリチル酸塩が
無効となった後、段階的にステップアップするのではなく、先進治療および/または免疫
調節薬による治療を早期に使用することを提案している。 パネルはまた、これらの薬剤を最適に使用するための重要な実施上の留意点を提案し、
いくつかの知識のギャップと今後の研究分野を明らかにした。
（補足説明；オザニモド（ozanimod, ゼポシア）も免疫調節薬（免疫調整剤）に分類
されます。5-アミノサリチル酸塩はペンタサ、アサコール、リアルダ）
３）サマリーを質問形式で纏めています。
(免疫調節薬の記載をozanimod, ゼポシアと拡大解釈します。)
質問1：中等症から重症のUC患者における寛解導入と維持のための先進治療の有効性は？
成人の中等症から重症のUC外来患者においてAGAはインフリキシマブ、ゴリムマブの
使用を推奨している。
FDAの添付文書では、TNF拮抗薬が無効または不耐容の患者にJAK阻害薬の使用を推奨
している。
質問2：中等症から重症の成人外来UC患者で、先進的治療を受けていない患者において、
異なる先進的治療法の有効性を比較した場合、どのようになりますか？
中等症から重症の成人外来UC患者で、先進的な治療が未経験の場合、AGAは次のような
治療を行うことを提案している。
有効性の低い薬剤（アダリムマブ）ではなく、有効性の高い薬剤（インフリキシマブ、
ベドリズマブ、オザニモド、エトラシモド、ウパダシチニブ、リサンキズマブ、
グセルクマブ）または有効性の中等度の薬剤（ゴリムマブ、ウステキヌマブ、トファ
シチニブ、フィルゴチニブ、ミリキズマブ）を推奨する。
FDAの添付文書では、TNF拮抗薬治療に失敗または不耐容の既往がある患者にJAK阻害薬
の使用を推奨している。
質問3：中等症から重症の成人外来UC患者で、先進的治療を受けている患者において、異なる
先進的治療法の有効性を比較した場合、どのようになりますか？
成人の中等症から重症のUC外来患者で、過去に1種類以上の薬剤に暴露されたことが
ある場合（特にTNF拮抗薬）、AGAは有効性の低い薬剤（アダリムマブ、ベドリズ
マブ、オザニモド、エトラシモド）ではなく、有効性の高い剤（トファシチニブ、
ウパダシチニブ、ウステキヌマブ）または有効性の中程度の薬剤（フィルゴチニブ、
ミリキズマブ、リザンキズマブ、グセルクマブ）を使用することを推奨している。
質問4：成人の中等度から重度のUC外来患者において、臨床的寛解の導入と維持に対する免疫
調節薬単剤療法（チオプリン、メトトレキサート）の有効性は？
成人の中等症から重症のUC外来患者において、AGAはチオプリン単独療法を使用しな
いことを提案している。
寛解期にある中等症から重症の成人外来UC患者において（特にコルチコステロイドに
よって誘導される寛解の維持には）、無治療よりもチオプリンの単剤療法が有効で
ある。
成人の中等症から重症のUC外来患者において、寛解導入および維持にAGAはメトトレキ
サート単剤の使用を推奨している。
質問5：成人の中等度から重度のUC外来患者において、臨床的寛解の導入と維持に対する免疫
調節薬（チオプリン、メトトレキサート）とTNF拮抗薬の併用療法は、TNF拮抗薬単独
療法と比較してどのような効果があるか？
インフリキシマブまたは免疫調節薬単独療法に比べ、免疫調節薬とインフリキシマブ
との併用療法を推奨する。
成人の中等症から重症のUC外来患者において、AGAはアダリムマブまたゴリムマブ、
と免疫調節薬の併用療法は、アダリムマブ、ゴリムマブ、免疫調節薬単剤療法を
上回る。
質問6：中等度から重度の潰瘍性大腸炎を有する成人外来患者において、免疫調節薬（チオ
プリン、メトトレキサート）と非TNF拮抗生物学的製剤（ベドリズマブ、ウステキヌ
マブ、ミリキズマブ、リサンキズマブ、グセルクマブ）の併用療法は、非TNF拮抗
生物学的製剤（ベドリズマブ、ウステキヌマブ、ミリキズマブ、リサンキズマブ）
単剤療法と比較して、寛解導入および維持の有効性がどのように異なるか？
中等度から重度のUCの成人外来患者において、AGAは、免疫調節薬と併用した非TNF
阻害剤生物学的製剤の使用について、非TNF阻害剤生物学的製剤単独よりも推奨する
ものでも、反対するものでもない。
質問7：TNF阻害薬と免疫調節薬の併用療法を受けているステロイド寛解期の患者において、
TNF阻害薬と免疫調節薬の併用療法を受けている患者において、(1)免疫調節薬の
中止、または(2)TNF阻害薬の中止は、併用療法の継続よりも優れているか？
少なくとも6ヵ月間、TNF阻害薬と免疫調節薬の併用療法により臨床的寛解を達成して
いるステロイドフリーのUC患者において、AGAは免疫調節薬の中止または併用療法の
継続を推奨していない。
免疫調節薬の中止または併用療法の継続を推奨するものではない。
TNF阻害薬と免疫調節薬の併用療法により、少なくとも6ヵ月間、副腎皮質ステロイド
を使用せずに臨床的寛解を維持しているUC患者において、AGAはTNF阻害薬の中止に
反対することを推奨している。
質問8: 中等度から重度の潰瘍性大腸炎を有する成人外来患者において、先進的治療および/
または免疫調節療法を初期から使用することは、5-ASAの治療が失敗した場合にのみ
先進的治療および/または免疫調節療法へ移行する段階的治療（ステップアップ療法）
と比較して、寛解の導入および維持において優れているか？
中等度から重症のUCの成人外来患者では、AGAは免疫調節療法を併用する、または
併用しない高度療法を早期から使用することを推奨しており、5-ASAの失敗後の
段階的増量よりも、免疫調節薬療法を併用するまたは併用ない先進的治療の早期
使用を推奨する。
中等度から重度の潰瘍性大腸炎を有する成人外来患者に対し、AGAは5-ASA療法の
失敗後に段階的に治療を強化するのではなく、免疫調節療法の有無にかかわらず
早期に先進的治療を使用することを推奨する。
コメント:
特に疾患の重症度が低い患者で、5-ASA療法の安全性をより重視し、免疫抑制療法
の有効性をそれほど重視しない場合は、5-ASA療法による段階的治療を選択することも
合理的である。
質問9：5-ASAが奏効しない中等度から重度の成人活動期潰瘍性大腸炎患者で、免疫調節薬
または先進療法による治療が予定されている場合、寛解導入および寛解維持のため
に5-ASAを継続することは、5-ASAを中止することよりも優れているか？
5-ASAが奏効しない中等度から重度の成人活動期潰瘍性大腸炎患者で5-ASAが奏効
せず、免疫調節薬または先進療法による治療にエスカレートした患者に対しては、
AGAは5-ASAの中止を推奨している。
私見）
潰瘍性大腸炎の治療の選択肢が実地医家にも広がってきました。
1 潰瘍性大腸炎 ガイドライン 2024.pdf
