2019年02月09日

便潜血検査と抗血栓薬の関係

便潜血検査と抗血栓薬の関係
 
Effects of Oral Anticoagulants and Aspirin on Performance
of Fecal Immunochemical Tests in Colorectal Cancer Screening



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 抗血栓薬(抗血小板薬と抗凝固薬)は心血管疾患の血栓予防に必須です。
一方、便潜血反応(免疫法)は食事や薬剤の影響は少ないと考えられていて、大腸疾患の検査に有用であることが証明されています。この抗血栓薬を服用していると、便潜血反応の陽性率が高くなり診断価値が低下しないかが懸念されています。

 雑誌Medical Practiceの今月号に、それに関する記事が載っていました。
結論的には抗血栓薬を服用していてもあまり影響がないので、引き続き抗血栓薬を服用して便潜血検査を実施するようにとのアドバイスです。 (下記にPDFで掲載します。)
 また今月、海外の雑誌のAGAからも同じテーマの論文が出版されましたので纏めてみます。
AGAの論文は、抗凝固薬のDOACも含めた解析です。(最近ではNOACよりもDOACの記載が多くなっていますが同じです。)  ※下記のPDF参照


1) ノルウェイからの報告です。50~74歳の便潜血反応を実施し、陽性者4,908名を登録して引き続き
   大腸ファイバー検査をしています。
   内訳は、少量アスピリン服用が1,008名、ワーファリン服用が147名、DOAC服用が212名、
   何れも服用していない3,541名です。
   直腸結腸癌(CRC)は234名、進行性腺腫が1,305名(日本では殆どが癌と診断します。)を発見
   しています。

2) 抗血栓薬が消化管粘膜障害の出血を助長し、便潜血検査(免疫法)の偽陽性(疾患がないのに
   便潜血検査が陽性となる)に影響しているのかを簡便に理解するには、positive predictive value
   ( 陽性反応適中度と言います。実際に疾病を有する患者/全陽性所見の患者)が良い指標の1つで
   ある。                         ;以上Medical Practiceより抜粋
      
3) 上記のpositive predictive value(PPV)を指標に比較しています。

   ・アスピリン服用者対非服用者
    CRCのPPVは 3.8%対6.4%
    進行性腺腫のPPVは 27.4%対32.6%

  ・DOAC服用者対非服用者
    CRCのPPVは 0.9%対6.8%
    進行性腺腫のPPVは 20.5%対32.4%

   ・ワーファリン服用者対非服用者
    CRCと進行性腺腫のPPVはほぼ同等でした。





私見)
 上記の結果を悪く解釈しますと
 ・本論文の進行性腺腫の幅が日本より広く、出血性の腺腫が少ないのかもしれません。
 ・ワーファリンは出血が無い程、薬効が少ない。
 ・一方DOACでは、CRCのPPVが低い事からも偽陽性が出現する。つまり消化管出血のリスクがある?

 当然ながらDOACを中断してまでも便潜血検査をする事は推奨できません。
 患者さんには次のように説明しましょう。

 「DOACを服用している患者さんは、陽性でも癌は100人中1人の割合だから心配し過ぎないように
  して下さい。だが悪性度の高いポリープは、5人中1人発見できるので、便潜血検査並びにその後の
  大腸ファイバーを予定しましょう。」  (・・・なんだかスッキリしないな。)





Effects of Oral Anticoagulants and Aspirin on Performance of Fecal Immunoche.pdf

抗血栓薬使用中の便潜血検査(免疫法)の意義.pdf




       DOAC.PNG













posted by 斎賀一 at 14:31| Comment(0) | 消化器・PPI

2019年01月09日

大腸ファイバー検査の間隔はどの位が良いか?

大腸ファイバー検査の間隔はどの位が良いか?
 
Long-term Risk of Colorectal Cancer and Related Deaths
After a Colonoscopy With Normal Findings



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 大腸ファイバー検査をして異常がない場合に、次回は何年後に検査をしたらよいかを聞かれる事が多いですが、概ね便検査を含めて5年後と私は答えています。

下記のPDFの雑誌NEJMの論文をアレンジしての説明です。
今回は雑誌JAMAに「後ろ向きコーホー研究」の論文が掲載されていましたので報告します。


1) カルファルニアのコーホー研究です。
   スクリーニングの大腸ファイバー検査で所見がない1,251,318人を対象に(スクリーニング群)
   1998~2015年に掛けて調査をしています。年齢は50~75歳です。
   男性が49%です。スクリーニングを受けなかった人をコントロール群としています。

2) 調査の終了は、直腸結腸癌(CRC)の診断、死亡、対象者の研究からの離脱や研究自体の終了時期
   としています。一方コントルール群の終了は便検査、S状結腸スコープ検査か大腸ファイバー検査を
   するまでとしています。

3) 主要転帰はCRCの診断とCRC関連死です。
   12年間での比較でスクリーニング群ではCRCが133人/100,000人/年、
   CRC関連死が92人/100,000人/年でした。
   コントルール群では、CRCが225人/100,000人/年で、関連死が192人/100,000人/年でした。
   統計処置を行いますと、10年間ではスクリーニング群の方がCRCを46%減少、関連死は88%減少
   の効果でした。

4) 結論的には、ガイドラインと同様に大腸ファイバーで正常なら、10年後の経過観察が妥当として
   います。





私見)
 アメリカの専売特許である費用対効果での話です。
 やはり本院では、5年の経過観察が妥当として参ります。
 下記に雑誌NEJMの表も再度掲載します。




論文より.pptx

cf jama 予後.pdf

nejmより.pdf











posted by 斎賀一 at 19:22| Comment(0) | 消化器・PPI

2018年12月25日

非ビラン性胃食道逆流症(NERD)における治療抵抗性

非ビラン性胃食道逆流症(NERD)における治療抵抗性
 
Prevalence and clinical characteristics of refractoriness to optimal
proton pump inhibitor therapy in non‐erosive reflux disease
Aliment Pharmacol Ther. 2018;48:1074–1081



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 胃食道逆流症(GERD)と非ビラン性胃食道逆流症(NERD)の関係を示した図は色々と探しましたが
残念ながら「今日の臨床サポート」が一番的確で分かりやすいので、ご迷惑を顧みず借用させて頂き
ます。




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今日の臨床サポート

 GERDの治療はPPI(胃酸分泌抑制薬)が基本で効果もありますが、中には治療抵抗性(refractoriness)の症例もあります。
対策としてはPPIの増量、力価の高いPPIに変更、朝食前での服用に変更等が考えられています。
食道症状があり胃カメラで食道にビランが無い事を確認してPPIを処方し、それでも食道の症状が軽快
しない場合はどの程度か、またその場合にNERD、逆流の過敏症、機能性の胸焼けの割合はどうかを
調べた論文が出ていますので、ブログにしてみました。


1) GERD症状としての 胸焼け、胃内容の逆流、胸痛 : つまりSAP(symptom association
    probability)、及びその他として嚥下障害、ゲップ、心窩部痛、食後不快感、過敏性腸症候群、
   咽喉頭異常感症(globus)、ENT症候群(耳、鼻腔、喉頭の症状)等の症状がある患者573名を
   登録し、更に事前の問診によりPPIで軽快しない患者を92名選んで研究対象としています。
   (VISIT-1)
 
2) このPPI抵抗性の92名に対して、ネキシウム40mg(通常の倍量)を8週間服用し、その後8週間の
   経過観察中(VISIT-2)に食道症状が3回/週以上ある人の60名を更なる治療抵抗性として、食道の
   24時間逆流モニタリングの測定検査をしています。

3) 食道の24時間逆流モニタリング測定検査において、逆流は1日平均で64±17回で、内訳は酸逆流
   が31±11回、混合が26±11回、近位まで逆流が19±11回でした。
   モニタリングで逆流が陽性の定義 : AET(acid exposure time) : 食道内の酸のPHが4以下
   がモニタリング全体で6%以上あるか、4〜6%の場合は逆流が80回以上としています。
   以上によりモニタリングによる分類では
    ・NERD : SAPに関係なくAETがある場合      19名
    ・逆流過敏症 : SAPはあるがAETが無い場合   25名
    ・機能性胸焼け : SAPもAETもない場合       16名      合計60名

4) 下記のグラフのPDFをご参照ください。
   結論的には、PPIを適切に服用すれば治療抵抗性は20%程度で、治療抵抗性の1/3がNERDで
   残りの2/3は機能性か逆流過敏症である。






私見)
 胃カメラで逆流性食道炎が無い事を確かめた後にPPIを服用しても、食道症状が改善されなければ
 殆どが機能性ディスペプシアや過敏性腸症候群関連疾患を考えなくてはいけない様です。
 特に心窩部痛、食後不快感、過敏性腸症候群の場合は、PPI処方よりも他の治療戦略を考えなくては
 なりません。
 多種にわたる腹部違和感は 「押してもだめなら引いてみな」 でしょうか。 

 全論文がMedscapeに転載されていましたが、内容が不明確のため元文献も調べてみました。
 残念ながら全く同じものでした。図表だけ元文献よりPDFにし、Medscapeの方を下記に添付します。





元文献より.pdf

ppi gerd Refractoriness to Optimal.pdf

患者さん用GERD.pdf

日経より.pdf















posted by 斎賀一 at 22:11| Comment(0) | 消化器・PPI