2019年11月18日

高血圧緊急症

高血圧緊急症
 
Acute Severe Hypertension
    n engl j med 381;19 nejm.org November 7, 2019



1118.PNG

           


 雑誌NEJMに、急性の重症高血圧症についての総説が載っていましたので纏めてみました。

1) 急性の重症高血圧に対して、アメリカではhypertensive emergencyやhypertensive urgency
   という病名が使われています。
   (日本では高血圧緊急症とか悪性高血圧と言われています。)
   急な血圧上昇により、臓器障害が生じた場合と定義されています。
   臓器障害とは、特に心臓、腎臓、細動脈(眼底所見)を指します。
   また血圧の急な上昇とは180/110以上ですが、血圧が正常であった人が急に160/100に上昇した
   場合にも、臓器障害を起こす可能性はあります。

2) 高血圧緊急症は短期的な予後ではなく、長期的な合併症の危険率が上昇すると言う問題点があり
   ます。
   高血圧緊急症で入院した人はその後以前の(通常の)血圧に戻っても、後に心血管疾患を発症する
   危険率が50%との研究もあります。
   また別の研究では、外来診療患者で急に血圧が180以上に上昇した場合には、高血圧緊急症で
   入院した人と同様に、6か月後に心血管疾患の発症が0.9%と、同等の危険率との報告もあります。

3) 正確な血圧測定はなかなか難しい
   電子血圧計と聴診器使用の血圧計は、共にカテーテル挿入の正確な血圧と比較しますと、低めとの
   事です。
   電子血圧計と聴診器使用の血圧計とを比較しますと、同程度の精度でした。

4) 高血圧緊急症の誘因
   一番は怠薬(noadherence)が原因です。
   その他として
    ・食塩の摂り過ぎ ・鎮痛解熱剤(NSAIDs) ・ステロイド剤 ・脳卒中 ・心不全  等

5) 臓器障害の評価
   症状で注意する点は
    ・頭痛 ・非定型の胸痛 ・呼吸困難 ・めまい ・立ちくらみ ・鼻血
   検査する項目は
   ・心電図 ・尿 ・眼底 ・トロポニン ・時に頭部MRI

6) 治療
   治療の原則は脳循環自動調節能の機序が基本です。
   (この点は次回のブログで学習しましょう。)
   高血圧緊急症の場合も正常者と脳循環自動調節能は同じ状態ですが、カーブが右上方に移動して
   います。 
   そのため高血圧緊急症では、血圧が高くても脳浮腫にならないよう耐性が成り立っています。
   しかし、血圧が高い状態でも簡単に脳血液循環の低下になり易い状態でもあります。




         1118-2.PNG

   
  次回のブログで解説します。


  最初の1時間で20~25%血圧を低下させる。その次の段階は、2〜6時間かけて160/100にする。
  リバウンドを避ける意味で引き続き経口薬を服用するが、その開始時期に関してはエビデンスがない。
  一般的には経静脈投与から6時間後とする。
  高血圧緊急症で外来受診した1/3の人は、30分間の安静で血圧は180以下に低下する。
  もしも安静に依っても血圧の低下が認められない時で臓器障害が無いものとしたら、経口薬の追加を
  実施するのも選択肢である。この経過では経静脈投与は必要ない。
  本論文著者はペルジピンを推奨しています。  (経静脈治療は省略、下記のPDF参照)
  30分毎にチェックして再投与も可能
  その他、カプトリル、ヘルべッサー、ラベタロール、ニトログリセリン貼付剤を挙げています。
  (下記に日本での内容を「今日の臨床サポート」から抜粋しPDFにしました。ご参照ください。)
  コントロールされたらアムロジン、ARBを再開する。不十分な場合は降圧利尿薬を追加する。






 私見)
 急に血圧が上昇し心配で本院に来院される患者さんの多くは、来院時には血圧は安定していたり、
 本院で安静にしていると安定してきたりします。
 過剰な心配をしなくてもと指導してきましたが、急な血圧の上昇は将来の危険因子かもしれません。
 十分に注意して臓器障害をチェックする必要がありそうです。








本論文.pdf

1 高血圧緊急症. 臨床サポートより.pdf

2 ペルジピン.pdf

3 ラベタロール.pdf

4 ニトログリセリンテープ.pdf










posted by 斎賀一 at 21:50| Comment(0) | 循環器

2019年10月31日

降圧利尿薬が治療の第一選択薬

降圧利尿薬が治療の第一選択薬

Comprehensive comparative effectiveness and safety of
first-line antihypertensive drug classes: a systematic,
multinational, large-scale analysis



1031.PNG
 

       

 現在のガイドラインでは降圧薬の第一選択薬は、Ca拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、β遮断薬(含αβ遮断薬)の中で何れでも良いとされています。  (下記のPDFを参照)
単剤少量より開始して、漸増しながら2〜3剤を併用していきます。

 今回の雑誌LANCETの論文は、降圧利尿薬が第一選択薬として最適との内容です。


纏めてみますと

1) (古典的になった有名な)ALLHAT研究ですら幾つかの降圧薬のガチンコ勝負であって、決して
   降圧薬のクラス別での比較ではない。しかもALLHAT研究に登録されている人は、事前に降圧薬
   服用の既往があった。
   最近のACC/AHAのガイドラインも2000年以前の研究成果を盛り込んでいる。
   多くの研究ではCa拮抗薬とACE阻害薬は同等の効果としているが、そのエビデンスは希薄である。

2) 以前の多くの論文はOHDSという統計処置を用いていたが、今回の論文では大量のデータを最新の
   統計処置であるLEGEND-HTNを使用している。
   しかも、今回は個々の降圧剤でなく、降圧剤のクラス分けでの比較である。

3) 55の研究(study)から主要転帰(急性心筋梗塞、心不全の入院、脳卒中)と、46個の副作用(血管
   浮腫、咳嗽、電解質異常、痛風、下痢、腎疾患など)を調べています。

4) 結果はクラス比較でも、半分以上は主要転帰に差はありませんでした。
   しかし降圧利尿薬(ナトリックスなど)はACE阻害薬と比較しますと、急性心筋梗塞では危険率が
   0.84で、心不全の入院は0.83、脳卒中は0.83と明らかに降圧利尿薬が優位でした。
   また降圧利尿薬は、Ca拮抗薬の非ジヒドロピロジン系(ヘルベッサー、ワソラン)よりも優位でした。
    (下記のグラフを見ますと、全てに対して降圧利尿薬がやや優位)
   ジヒドロピロジン系(アムロジン、ノルバスク、カルブロック、アテレックなど)は、非ジヒドロピロジン
   系と比較しますと、主要転帰は優位でした。
   ジヒドロピロジン系のCa拮抗薬、ARB、ACE阻害は何れも明白な差はありませんでした。
    (下記のPDFを参照)

5) 46個の副作用について、降圧利尿薬は低カリウム血症の危険率が2.8で、低ナトリウム血症も誘発
   していました。
    (下記のグラフをご参照ください。カリウムが一番注意の様です。)






私見)
 降圧利尿薬は電解質異常、糖尿病誘発、痛風などと代謝系の副作用が心配で、第一選択としては
 個人的にはやや控えめでしたが、昔からの復権でしょうか。 ALLHAT研究のさらなる進化でしょうか?
 (個人的には尿酸が高く心配しながら降圧利尿薬を併用していますが、かなり有効で血圧も安定化して
 います。) 






1 本論文より.pdf

2 降圧薬について.pdf









posted by 斎賀一 at 15:47| Comment(0) | 循環器

2019年10月01日

安定冠動脈疾患を合併する心房細動に対する抗血栓療法

安定冠動脈疾患を合併する心房細動に対する抗血栓療法
 
Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation
with Stable Coronary Disease
N Engl J Med 2019;381:1103-13



1001.PNG



 心房細動の患者さんが冠動脈疾患(狭心症や心筋梗塞)を併発した場合に、従来より服用している
抗凝固薬(DOAC)に、抗血小板薬(アスピリン、プラビックス、エフィエント)を追加しますが、安定期にも
継続が必要かを問うた日本のAFIRE研究の論文が、雑誌NEJMに投稿されています。

 今まではステントなどのPCIを施行した心房細動に対しては、経口抗凝固薬+抗血小板薬2剤併用療法
の合計3剤併用療法が実施されていました。
しかし最近では、経口抗凝固薬+抗血小板薬の2剤併用療法が3剤併用療法と比べて、出血リスクを有意に低下させることが示され、欧米のガイドラインでは、PCI後の3剤併用療法の推奨期間を大幅に短縮し、その後は経口抗凝固薬+抗血小板薬の2剤併用療法に移行。
更に1年後以降は、経口抗凝固薬の単剤投与とすることが推奨されています。
 しかし、ガイドラインとはかけ離れて、実際の医療現場では2剤か3剤を継続しているケイスが多いよう
です。   (私のブログで心房細動で検索してください。)


1) 日本で行われた多施設共同非盲検試験で心房細動を有し、1年以上前に経皮的冠動脈インター
   ベンション(PCI)または冠動脈バイパス術(CABG)を受けているか、血行再建を必要としない
   冠動脈疾患が、血管造影で確認されている患者 2,236 例をイグザレルト単剤療法群と、イグザ
   レルト+抗血小板薬単剤の併用療法群に無作為に割り付けました。
   主要転帰は脳卒中、全身性塞栓、心筋梗塞、血行再建を必要とする不安定狭心症、全死因死亡と
   しています。

2) 併用療法群で死亡率が上昇したため、試験は早期に中止されました。
   イグザレルト単剤療法は、主要有効性評価項目に関して、併用療法に対しては非劣性
   示しました。
   イグザレルト単剤療法は、主要安全性評価項目に関しても、併用療法に対して優越性
   示しました。
   イベント発生率は 1 患者年あたりそれぞれ 1.62%と 2.76%でした。(危険率 0.59)
   また小出血も、5.89%対10.31%(危険率は0.62)と単独療法が優位です。
   有害事象は全体で(全死亡例、心筋梗塞、脳卒中、大出血)明らかに単独療法の方が優位でした。
    (3.90%対6.28%で危険率は0.62)



         1001-2.PNG


        

3) 心房細動と安定冠動脈疾患を有する患者において、1年後のイグザレルト単剤療法は併用療法に
   対して、有効性については非劣性を、安全性については優越性を示しました。







私見)
 心房細動の患者さんがPCIを受けて1年が経過したら、DOAC単独で十分の様です。
 詳細なデーターはsuppleより下記のPDFに纏めました。







本論文より.pdf

DOAC.pdf

















posted by 斎賀一 at 21:08| Comment(1) | 循環器