2023年05月06日

食物アレルギー・2021年ガイドライン・その1

食物アレルギー・2021年ガイドライン・その1

 ケアネットより・聖路加国際病院 岡田正人氏



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 NHKの番組で放送になった食物アレルギーについて、患者さんから質問されることがありま
した。
まず第一弾として、大まかな内容をケアネットから纏めてみました。


1) 食物アレルギーは、新規発生においては年齢により異なります。
   卵アレルギーにおいても幼少期では卵白ですが、成人になると卵黄に変化します。
   小児期では木の実類が多くなり成人になるにしたがって小麦、甲殻類の頻度が増します。





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      落花生は木の実ではありません。最近では木の実が増えています。



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  特に最近ではクルミが増加傾向ですが、カシューナッツはアナフィラキシー反応を起こす
  ために注意が必要です。落花生は木の実ではありませんが、比較のため図に載っています。



2) 食物依存性運動誘発アナフィラキシー
   特定の食品(小麦、甲殻類、セロリ、貝類、果物、ナッツ類など)摂取して2〜4時間以内
   に運動(軽作業や入浴でも生ずる)を行うと、アナフィラキシーを呈する事もある。
   特に鎮痛解熱剤、体調不良、飲酒などで高頻度となる。
   本疾患は再現性が低いので、再発防止を理解すれば原因食物の継続摂取は可能である。

3) アレルゲンコンポーネント


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        (ガイドライン・ダイジェスト版より)


  アレルギーを起こす原因の物質(原料)から抽出された粗抽出アレルゲンの中には、様々な
  構成成分が含まれており、その構成成分一つ一つをアレルゲンコンポーネントと呼びます。
  アレルゲンコンポーネントには大きく分けて2つの特性があります。
  @交差反応性(*)があるコンポーネント
  A種に特異的なコンポーネント
  (*)交差反応とは、アレルギーの原因物質(アレルゲン)に似た構造を持つ別の物質に、
     身体が誤ってアレルギー反応を起こすこと。




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  上の図のハンノキ/シラカバ、モモ/リンゴ、大豆のように、
  @交差反応性があるアレルゲンコンポーネントを持っていると、ハンノキ/シラカバの
   花粉症をきっかけに、モモ/リンゴや大豆のアレルギーも出てくることがあります。
                                 (以上ネットより)


 
  小麦に関しては



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  小麦のアレルギーのコンポーネントを表します。


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  HVは健康な人です。一般的なアレルギーの検査だけではアナフィラキシーを診断できません
  が、コンポーネントのω-5グリアジンを調べると精度が上がります。




 卵に関しては



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 オボアルブミンは加熱すればアレルゲンが低下しますが、オボムコイドは加熱しても低下
 しないため、オボムコイド陽性に場合は注意が一層必要となります。




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 例えば症例Bは加熱すれば卵は食べれますが、症例Aは加熱しても卵を摂取出来ません。


4) 深夜のアナフィラキシー(遅れて反応が出るので注意)
   豆乳、納豆、アニサキス、マカロン、猪肉が原因としてあります。

5) 花粉―食物アレルギー
   ・口腔アレルギー症候群
    花粉アレルギーと新鮮な果物、野菜の交差反応によります。
    桃→サクランボ→ナシなどの様に次々に増えていく傾向があります。
    多くは自然に軽快しますが、抗アレルギー薬で対応できます。
   ・アナフィラキシーを起こす場合として、下記の例がありエピペンが必要となります。
    カバノキと豆乳、ヨモギとセロリ、ニンジン、スパイス

6) ラテックス-フルーツ症候群
   以前は医療従事者に多く見られましたが、現在では天然ラテックスは使用されておらず
   合成ゴムのため頻度は低下しています。
   バナナ、アボカド、栗、キウイはアナフィラキシーを起こします。
   その他、リンゴ、ニンジン、セロリ、メロン、ジャガイモ、トマト、イチジク、
   パパイヤ、メロン、マンゴ、パイナップル、モモがあります。

7) pork-cat症候群
   一般的には猫アレルギーは時々ありますが、犬アレルギーは稀とされています。
   猫アレルギー皮膚抗原のため他の動物とは交差反応は少ないとされていますが、唾液の
   中のアルブミンによる経皮感作が原因で、犬とも交差します。

8) α-Gal症候群
   マダニ咬傷によりα-Galが感作され、獣肉の摂取後に遅延性アレルギーが誘発される。
   ウシ、ブタ、ヒツジ、ジビエなどの摂取から2〜6時間後にアナフィラキシーを起こす。
   抗腫瘍薬のセツキシマブ(アービタックス)もα-Galが含まれているので、静注の場合に
   即時型反応を呈する事がある。



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9) 納豆アレルギー
   納豆を摂取してから5〜14時間で発症する遅発型の重篤な反応で、
   70%は意識消失を伴う。
   納豆の発酵過程で生ずるPGAが原因で、PGAはクラゲの触角にも含まれており、本疾患の
   80%がサーファーです。
   夜間から早朝の原因不明のアナフィラキシーの場合は注意が必要です。
   PGAを含む製品としては、
    ・化粧品
    ・減塩醤油
    ・かまぼこ
   ・ドレッシング
    ・保存剤、甘味料、カルシウム吸収促進剤
     

10) パンケーキ症候群
   日本ではお好み焼き症候群です。
   開封後の砂糖などミックスした小麦粉にダニが繁殖し、耐熱性のコナヒョウダニ抗原に
   よって起こります。家ダニに感作されている人は注意です。
   たこ焼きも増加傾向です。

11) コチニール色素
   口紅やアイシャドーに使われる色素で感作された人が、フランス菓子のマカロンを摂取
   して全身性のアレルギー反応を誘発します。
   殆どが若い女性です。

12) アニサキスアレルギー
   多くの抗原は胃のペプシンで不活化されますが、アレルギー反応は摂取直後から12時間と
   幅があります。



   2021年版のガイドラインは下記より
   https://www.jspaci.jp/guide2021/jgfa2021_8.html






私見)
 近年、食物アレルギーは多岐にわたりコンポーネントを含めますと、原因に到達するには
 かなりの診断力が問われます。
 意識消失も含めて、食物アレルギーは鑑別疾患の一つと捉える必要がありそうです。













posted by 斎賀一 at 15:07| 喘息・呼吸器・アレルギー

2023年04月25日

COPDガイドライン・2023

COPDガイドライン・2023

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report:
GOLD Executive Summary



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 新しいガイドラインは若干の変更がありました。


・診断基準は呼吸器症状、気道および肺胞の組織変化、呼吸機能検査としての一秒量と一秒率
 の3点から判断します。

・COPDをACOPD、BCOPD、ECOPDの3群に分けています。
 Eの意味は exacerbation(急性増悪)のEです。
 ECOPDは14日以内に増悪する呼吸苦、咳嗽と喀痰です。
 気道感染、大気汚染、その他気道の障害が原因です。その重症度は、呼吸苦の程度、呼吸数、
 心拍数、サチュレーションにより決定します。

・繰り返す急性増悪の場合は、CT検査を推奨しています。



個人的に注目した文献の細部を記載しますと

1) 雑誌NEJMの論文を以前の私のブログでも紹介しましたが、呼吸機能の発達のピークは
   若い時で、その後は早い時期から退行していきます。

2) COPDの原因として感染症も重要ですが、その中でも緑膿菌が注目されています。

3) COPDに新しい概念
   Early COPD、mild COPD、young COPD、Pre-COPD、PRISm等がありますが、
   未だ明白な定義と病態は解明されておらず、今後の研究が待たれます。
   PRISmに関しては下記のPDFをご参照ください。

4) 胸部レントゲンでは診断に限界があります。
   ・横隔膜の平坦化、透過性の亢進、血管影のtapering
   ・寧ろ他の疾患との鑑別に有用です。
    CTを推奨しています。

5) 吸入療法が主体ですので、前もってデバイスの教育を十分にしておく事が大事です。
   患者の好みや適応力にも関係してきます。


6) どの吸入を用いるかは、下記の図表を参考にして下さい。

   要点を纏めますと

   ・初期治療はLAMAかLABA
   ・次のステップはLAMA+LABA
   ・次は好酸球を参考にして、吸入ステロイド(ICS)を加える。
    好酸球の基準にはグラデーションがあり、吸入ステロイドが有効の時もあり、
    好酸球の数だけで決めるのは絶対的ではない。
    LABA+ICSの長期使用はあまり勧めない。寧ろ好酸球が多ければ、
    LAMA+LABA+ICSの導入が基本。
   ・LAMA+LABA+ICSの効果が認められない場合や好酸球が増多していない場合は、
    経口薬のroflumilast(日本では上市されていないようです)を処方。
    喫煙者でない場合はジスロマックを処方。

7) COPDは慢性気管支炎の合併が27~35%存在します。

8) ECOPDは結局のところ、臨床家の事後評価です。
   初期治療ではSABAもしくはSAMAを使用する。

9) 経口ステロイドも有効で、40mgを5日間が基本です。
   好酸球増多がない場合は、効果が乏しいようです。

10) 抗生剤はアモキシリン+クラバモックス。
    時にマクロライド、キノロン系を使用します。

11) 心血管疾患で選択制のβ1-ブロッカーの適応があれば、COPDが合併している場合に
    使用してもよい。
 
 




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私見)
 本ガイドラインから、本院が参考になった点は

 ・吸入のデバイスの指導は出来れば事前に時間を掛けて、患者さんの好みを把握しておく
  ことが大事です。
 ・好酸球は変動します。慢性気管支炎、喘息、COPDの患者さんには定期的に末梢血液像から
  好酸球の変動を調べておくことが大事です。
 ・COPDの診断には患者さんの呼吸器症状の診察と、鑑別疾患の検索が大事です。








COPDガイドライン.pdf

PRISm 呼吸器内科医.pdf

Japanese_CAT_combined.pdf








posted by 斎賀一 at 12:38| 喘息・呼吸器・アレルギー

2023年04月15日

慢性閉塞性肺疾患の吸入ステロイドの有効性

慢性閉塞性肺疾患の吸入ステロイドの有効性

Association of Inhaled Corticosteroids With All-Cause Mortality Risk
in Patients With COPD
 

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 慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者の維持療法に吸入ステロイドは欠かせませんが、その有効性をメタ解析した論文が雑誌CHESTに載っていました。


 1) 60の論文からのメタ解析です。
  
    COPD患者の103,034人が登録されています。吸入ステロイドを使用した60,552人と、
    吸入ステロイドを使用しないコントロール群の42,482人です。
    死亡率を見ますと、コントロール群と比較して、吸入ステロイドのみ群の危険率は0.9、
    吸入ステロイド+LABAの危険率は0.89、吸入ステロイド+LABA+LAMA(トリプル
    テラピー)は0.73でした。
    治療期間の危険率でも、6か月以上では危険率が0.9、6か月以内では0.91となります。
    吸入ステロイドの用量に関しては、中等量の危険率は0.71、低用量は0.88、高用量は
    0.95でした。中等量が勝るようです。

 2) 吸入ステロイド治療が奏功する予測因子として、
  
    ・ 好酸球が200/μL以上
    ・ 好酸球が2%以上
    ・ 前年に中等度以上の増悪が2回以上あった場合
    ・ 呼吸機能低下
    ・ 65歳よりも若い
    ・ BMIが25以上

 3) 本論文ではメタ解析のため、対象のばらつきがあります。
    吸入薬剤の差、使用方法、ポピュレーションの差異などの限界(limitation)が
    本論文にはあります。



私見)
 以前の私のブログも参照してください。
 やはり、三者併用療法(トリプルテラピー)が有効であることには間違いがないようですが。





吸入ステロイド 原文.pdf










posted by 斎賀一 at 17:39| 喘息・呼吸器・アレルギー