喘息のレスキューにアルブテノール＋ブデソニド その1

喘息のレスキューにアルブテノール＋ブデソニド　その1

　
　＜院内勉強用＞

　喘息の吸入治療薬の主役はアドエアとシムビコートです。
現在は脇役も活躍していますが、喘息の治療戦略は維持療法のコントローラと、急性治療の
レスキューです。アストラゼネカ社のシムビコートはコントローラとレスキューの両面に適応が
あり、本院でも頻用しています。
　今回そのアストラゼネカから新たなレスキューとして、短時間作用β刺激薬のアルブテノール
とステロイド薬のブデソニドの合剤の試験が、雑誌NEJMに発表されています。


混乱をしないために予備知識として

１）　短時間作用β刺激薬（SABA）のアルブテノールはアメリカでの用語で、日本では
　　　サルブタモールで商品名はサルタノール、又はベネトリンです。

２）　アドエアとシムビコートは長時間作用β刺激薬（LABA）＋ステロイド薬の合剤です。
　　　アドエアは、サルメテロール（商品名はセレベントでサルタノールではありません）
　　　＋フルチカゾン（フルタイド）
　　　シムビコートは、ホルメテロール＋ブデソニド（パルミコート）
　　　ホルメテロールは量を増やせばそれなりに効果が高まりますが、サルメテロールは量を
　　　増やしても効果は増加しません。
　　　ステロイド薬のフルチカゾンの方がブデソニドより作用が強力です。
　　　以上のことから、シムビコートは漸増することが可能であるため、レスキューとしても
　　　有効なのかもしれません。

３）　SMART研究とSMART療法は、ある意味で真逆ですので注意が必要です。
　　　LABAのセレベントが発売になった時は、喘息治療の福音だと思いました。
　　　これがあったら、あのテレサテンも助けられたのにと残念に思いました。
　　　その後アメリカの黒人を中心にセレベントの有害事象が報告され、セレベントを使用する
　　　なら、必ず吸入ステロイドを併用しなくてはならないとのお達しが出ました。
　　　それがSMART研究です。
　　　それに呼応して合剤のアドエアが登場しました。
　　　一方でSMART療法とは、シムビコートがレスキューとしても適応があるとの報告があり、
　　　シムビコートは二刀流の活躍となりました。
　　　今回はレスキュー専門の合剤の発表です。

４）　喘息発作は津波のように2回襲ってくると言われています。
　　　1回目の発作はSABAで対応できますが、喘息は炎症のため2回目の発作に対してはステロ
　　　イド薬が必須です。
　　　そのため今回のSABA＋ステロイド薬の合剤は、レスキューとして期待されます。






私見）
　本日はこれでタイムオーバーです。
　久しぶりに仲間と養老川にスケッチに出かけ、ゆったりとした気分になりました。
　明日は気合を入れて、本論文に関してブログ作成します。　








1 smart 研究.pdf

2 smart療法.pdf

潜在性結核感染症

潜在性結核感染症

　

Latent Tuberculosis Infection
　　[N Engl J Med 2021;385:2271-80.]

　雑誌のNEJMに、潜在性結核感染症の総説が載っていました。
私にとって新たな知識もありましたので、その点を中心にブログします。


１）　結核症は２つの状態がある。
　　　一つが潜在性結核症と、もう一つが活動性結核症である。
　　　潜在性結核では、結核菌に対して免疫機能が持続的に働いて、結核菌の増殖が抑制されて
　　　いる状態です。潜在性結核の約5〜15％が活動性結核に進展するので、全てではありま
　　　せん。活動性結核となると結核菌の増殖が起きて、様々な臓器障害を引き起こします。
　　　つまり潜在性結核が、結核症の源となります。
　　　従って、潜在性結核の診断、管理が公衆衛生的に重要となります。

２）　潜在性結核の診断に重要な点は、結核による暴露の問診です。
　　　そして危険因子を把握する事です。
　　　出身国はどこか、どこで育ったか、1か月以上の海外生活の問診が重要となり、何年間
　　　アメリカに在住しているかは問題となりません。
　　　もちろん結核患者との接触が、潜在性結核の危険因子です。
　　　もし感染が確認され潜在性結核と診断されたら、感染から2年以内の活動性結核への進展
　　　が危険視されます。

３）　潜在性結核の直接的な診断方法はありません。
　　　ツベルクリン反応とIGRA（インターフェロン-γ遊離試験（interferon-gamma
　　　release assays）の略語）があります。
　　　IGRAには、クオンティフェロン（QFT）とTスポット（T-spot.TB）の二種類があり
　　　ます。ツベルクリン反応もIGRAも潜在性結核と活動性結核を区別することはできません。
　　　従って結核感染症の治療効果を判定することも出来ません。
　　　ツベルクリン反応とIGRAは、治療後も長期間陽性となります。
　　　アメリカではツベルクリン反応とIGRAの両方が、小児および成人に適用になっています。
　　　結核のワクチンとしてBCGがありますが、BCGには結核菌の構成成分が含まれますので、
　　　BCG接種後はツベルクリン反応が陽性となります。
　　　その影響は10年以上続きます。ただし乳幼児ではその影響は短期間です。
　　　IGRAはBCGの構成成分が含まれていないため、BCG接種の影響は受けません。
　　　結核が蔓延していない環境（国）では、ツベルクリン反応とIGRAの感度はほぼ同じで
　　　95％です。しかしIGRAの擬陽性が問題となります。
　　　結核患者の診断のセッティングでは、その感度はIGRAが90％でツベルクリン反応は80％
　　　と低下します。





私見）
　結核菌は弱毒の部類に入る菌です。免疫機能で即座に撃退する事が出来ないしぶとい菌です。
　そのため人体に侵入すると、人の免疫機能は細胞免疫により結核結節を作り、結核菌に蓋を
　します。しかし、しぶとい結核菌はその結核結節の中で生き残り、何かの折（抗がん剤、生物
　学的製剤の服用など）に活動する危険があります。
　この週末に潜在性結核を復習しブログします。
　忘れた頃に、結核はやってきます。

急性細気管支炎

急性細気管支炎

最近、小児を中心とした急性細気管支炎が流行っています。
主にRSウイルスが原因ですが、その他の原因ウイルスも想定されます。
uptodateを中心に纏めてみました。



１）　急性細気管支炎は２歳以下に起き、一般的な鼻水などの感冒症状が２〜３日続いて下気道に炎症を
　　　引き起こします。その結果、聴診上は喘鳴などの所見が認められます。（wheezing,crackles）

２）　病理所見は終末細気管支が主体で、その上皮が浮腫、過剰な粘液分泌から細気道の閉塞、無気肺
　　　が生じます。生検や動物実験からは細気管支上皮の壊死、繊毛の崩壊（ciliary disruption）
　　　リンパ球浸潤を認めています。

３）　原因ウイルスは第一にRSウイルスで次にライノウイルスです。
　　　入院した乳幼児では1/3が２種類以上のウイルスに混合感染しています。
　　　稀ながらマイコプラズマ症も合併している場合があります。

４）　原因ウイルスとして
　　　・RSウイルス
　　　　秋から冬にかけて流行する。世界のどこでも発生しているが亜熱帯や熱帯では雨季に流行する。
　　　・ライノウイルス
　　　　しばしば２つのウイルスの混合感染が認められている。
　　　　春と秋の二相性である。
　　　・パラインフルエンザウイルス
　　　　クループ症候群が一般的である。
　　　・ヒトメタニューモウイルス
　　　　他のウイルス感染と合併することが多い。
　　　・インフルエンザウイルス
　　　　RSウイルスとの鑑別は困難
　　　・アデノウィルス
　　　　下気道ばかりでなく他の器官に波及する。（disseminated）

５）　危険因子
　　　・未熟児
　　　・低出生体重児
　　　・生後３か月以内
　　　・基礎疾患

６）　一般的には自然治癒する。多くの例は入院が必要なく、４週間で軽快する。
　　　上気道感染である鼻水が2~3日続き、その後に細気管支症状が出現する。そのピークは3〜5日で
　　　徐々に軽快するが咳は１〜２週間続くことが多い。20％の人に１か月症状が続くこともある。

７）　合併症で注意する点は脱水、誤嚥性肺炎、無呼吸、中耳炎
　　　しかし細菌感染の合併は1.2％で、抗生剤は一般的に必要ない。
　　　従ってレントゲン検査は推奨していない。
　　　発熱に関して、RSウイルスはアデノウィルスより低い。

８）　注意点
　　　・多呼吸、陥没呼吸、サチュレーション




　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　

　　
　　　
９）　鑑別診断
　　　・recurrent viral-triggered wheezing
　　　（所謂、小児ぜんそくで風邪の時に繰り返して喘鳴を起こす乳幼児がいます。）
　　　・細菌性肺炎





　　　　　　　　　　　　




　　　
　　
私見）
　治療に関しては気管支拡張薬、吸入、ステロイド薬、抗ロイコトリエン薬、
　抗生剤など、すべてが有効とのはっきりしたエビデンスがないようです。
　ほとんどの患児は外来で対応できますが、重症化に注意が必要となります。