COPDガイドライン・2023

COPDガイドライン・2023

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report:
GOLD Executive Summary

　新しいガイドラインは若干の変更がありました。


・診断基準は呼吸器症状、気道および肺胞の組織変化、呼吸機能検査としての一秒量と一秒率
　の3点から判断します。

・COPDをACOPD、BCOPD、ECOPDの3群に分けています。
　Eの意味は　exacerbation（急性増悪）のEです。
　ECOPDは14日以内に増悪する呼吸苦、咳嗽と喀痰です。
　気道感染、大気汚染、その他気道の障害が原因です。その重症度は、呼吸苦の程度、呼吸数、
　心拍数、サチュレーションにより決定します。

・繰り返す急性増悪の場合は、CT検査を推奨しています。



個人的に注目した文献の細部を記載しますと

１）　雑誌NEJMの論文を以前の私のブログでも紹介しましたが、呼吸機能の発達のピークは
　　　若い時で、その後は早い時期から退行していきます。

２）　COPDの原因として感染症も重要ですが、その中でも緑膿菌が注目されています。

３）　COPDに新しい概念
　　　Early COPD、mild COPD、young COPD、Pre-COPD、PRISm等がありますが、
　　　未だ明白な定義と病態は解明されておらず、今後の研究が待たれます。
　　　PRISmに関しては下記のPDFをご参照ください。

４）　胸部レントゲンでは診断に限界があります。
　　　・横隔膜の平坦化、透過性の亢進、血管影のtapering
　　　・寧ろ他の疾患との鑑別に有用です。
　　　　CTを推奨しています。

５）　吸入療法が主体ですので、前もってデバイスの教育を十分にしておく事が大事です。
　　　患者の好みや適応力にも関係してきます。


６）　どの吸入を用いるかは、下記の図表を参考にして下さい。

　　　要点を纏めますと

　　　・初期治療はLAMAかLABA
　　　・次のステップはLAMA+LABA
　　　・次は好酸球を参考にして、吸入ステロイド（ICS）を加える。
　　　　好酸球の基準にはグラデーションがあり、吸入ステロイドが有効の時もあり、
　　　　好酸球の数だけで決めるのは絶対的ではない。
　　　　LABA+ICSの長期使用はあまり勧めない。寧ろ好酸球が多ければ、
　　　　LAMA+LABA+ICSの導入が基本。
　　　・LAMA+LABA+ICSの効果が認められない場合や好酸球が増多していない場合は、
　　　　経口薬のroflumilast（日本では上市されていないようです）を処方。
　　　　喫煙者でない場合はジスロマックを処方。

７）　COPDは慢性気管支炎の合併が27~35%存在します。

８）　ECOPDは結局のところ、臨床家の事後評価です。
　　　初期治療ではSABAもしくはSAMAを使用する。

９）　経口ステロイドも有効で、40mgを5日間が基本です。
　　　好酸球増多がない場合は、効果が乏しいようです。

１０）　抗生剤はアモキシリン+クラバモックス。
　　　　時にマクロライド、キノロン系を使用します。

１１）　心血管疾患で選択制のβ1-ブロッカーの適応があれば、COPDが合併している場合に
　　　　使用してもよい。
　
　




　　　　　　　　




　　　　　　　　　　　




　　　　　　　　



　
　
　　

私見）
　本ガイドラインから、本院が参考になった点は

　・吸入のデバイスの指導は出来れば事前に時間を掛けて、患者さんの好みを把握しておく
　　ことが大事です。
　・好酸球は変動します。慢性気管支炎、喘息、COPDの患者さんには定期的に末梢血液像から
　　好酸球の変動を調べておくことが大事です。
　・COPDの診断には患者さんの呼吸器症状の診察と、鑑別疾患の検索が大事です。








COPDガイドライン.pdf

PRISm 呼吸器内科医.pdf

Japanese_CAT_combined.pdf

慢性閉塞性肺疾患の吸入ステロイドの有効性

慢性閉塞性肺疾患の吸入ステロイドの有効性

Association of Inhaled Corticosteroids With All-Cause Mortality Risk
in Patients With COPD

　

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者の維持療法に吸入ステロイドは欠かせませんが、その有効性をメタ解析した論文が雑誌CHESTに載っていました。


　１）　60の論文からのメタ解析です。
　　
　　　　COPD患者の103,034人が登録されています。吸入ステロイドを使用した60,552人と、
　　　　吸入ステロイドを使用しないコントロール群の42,482人です。
　　　　死亡率を見ますと、コントロール群と比較して、吸入ステロイドのみ群の危険率は0.9、
　　　　吸入ステロイド+LABAの危険率は0.89、吸入ステロイド+LABA+LAMA（トリプル
　　　　テラピー）は0.73でした。
　　　　治療期間の危険率でも、6か月以上では危険率が0.9、6か月以内では0.91となります。
　　　　吸入ステロイドの用量に関しては、中等量の危険率は0.71、低用量は0.88、高用量は
　　　　0.95でした。中等量が勝るようです。

　2）　吸入ステロイド治療が奏功する予測因子として、
　　
　　　　・　好酸球が200/μL以上
　　　　・　好酸球が2％以上
　　　　・　前年に中等度以上の増悪が2回以上あった場合
　　　　・　呼吸機能低下
　　　　・　65歳よりも若い
　　　　・　BMIが25以上

　3）　本論文ではメタ解析のため、対象のばらつきがあります。
　　　　吸入薬剤の差、使用方法、ポピュレーションの差異などの限界（limitation）が
　　　　本論文にはあります。



私見）
　以前の私のブログも参照してください。
　やはり、三者併用療法（トリプルテラピー）が有効であることには間違いがないようですが。





吸入ステロイド　原文.pdf

閉塞性肺疾患（COPD）治療の変遷・私のブログより

閉塞性肺疾患（COPD）治療の変遷・私のブログより

　　　　　　　　


　私のブログより、COPDの吸入薬を主体に抜粋してみました。
少なくとも私にとっては参考になり、明日からの診療に心新たにする事が出来ましたが？


　・　高齢化社会で、喘息患者も年齢とともに、COPDを併発するようになりますし、COPDの
　　　患者も、必ずしも喫煙に関係ないアレルギー因子に晒されたり、又肺の構造変化
　　　（リモデリング）などにより、気道過敏性が増加し、その結果として喘息症状を呈し、
　　　吸入ステロイドが有効な患者も増加してきています。

　・　吸入ステロイドによる肺炎の合併を調べています。103,386人のCOPD患者を対象にして
　　　います。吸入ステロイド使用の14,020人が肺炎を発症（2.8人/100人/年）
　　　吸入ステロイドを中止する事により、肺炎の合併を37%減少できた。１か月以内に中止
　　　すれば20%の減、４か月以内で50%の減少
　　　減少効果は、fluticasoneの方がbudesonideよりあった。（逆に言えば、budesonideの方
　　　が肺炎を起こさないと言う事のようです）

　・　以前よりLABA＋ステロイドの合剤が一般的でしたが、LABA＋LAMAの方が有効との結論
　　　の論文があります。
　　　ステロイドの吸入は、肺炎を誘発する危険が懸念されています。
　　　その点でも、LABA＋LAMAの方が選択されそうです。
　　　論評でも、まずはLAMA、次にLABA＋LAMA、更にステロイドを追加するのが良いかと
　　　示唆しています。

　・　吸入ステロイドは２週間の使用では心配ないと言われていましたが、１週間での減量を
　　　考慮する必要がありそうです。肺炎やカンジダ症に注意が必要です。
　　　特に、基礎疾患のある方（糖尿病）には、服用量及び服薬期間に注意が必要となります。

　・　ともかくコントロールが不良の場合は、LABA＋LAMAが第一選択かもしれません。更に、
　　　喘息症状があるACOSの場合は、吸入ステロイドを追加するのが賢明としています。

　・　レルベアの使用の方が、8.4%の増悪の低下に繋がり、副反応も通常の治療と同程度
　　　でした。

　・　LAMAの方がLABAより有効で、心血管疾患に影響は稀である。
　　　LAMAとLABAの併用は更に有効。この場合も、心血管疾患の悪化は少数例。（COPDは
　　　高齢者が多く、心血管疾患を合併している事もあり、注意が必要ですが、血圧や脈拍等が
　　　安定していれば、使用しても支障はないようです。）
　　　吸入ステロイドを追加するかは症例による。（ACOSなどの喘息様症状があれば別ですが、
　　　一般的にCOPDにステロイド吸入は、期待する程に効果がないかもしれません。）
　　　テオフィリンの効果は限定的。

　・　乳幼児の喘息で、定期的に毎日吸入ステロイドを行っている場合に、肺炎の発生増加は、
　　　吸入ステロイドをしないコントロール群と差がなかったとの結論です。
　
　・　今回の論文では、LAMA＋LABAの合剤は、LABA＋ステロイドと同程度の心血管の副反応
　　　であったとの報告です。つまり、LABAにLAMAを追加しても、心血管には追加負担には
　　　ならないと言う事のようです。
　　　高齢者が多いCOPDに、LAMA/LABAの使用は慎重さが必要ですが、LAMAで効果がない
　　　時は、LAMA/LABAは有力な選択肢です。

　・　心血管疾患を有する高齢者でも、COPDの軽度の症状があれば、スピリーバの吸入は
　　　QOLの改善と、重症化の進展予防には効果があり、副作用は懸念しているほど
　　　心配はないようです。

　・　安定しているCOPDの場合は、LAMA＋LABAの方がLABA＋ステロイドよりも増悪を予防
　　　出来て、しかも呼吸機能も維持できる様です。副作用は同等。
　　　COPDの場合に、安定していれば、先ずLAMA、次のステップとしてはLAMA＋LABA、
　　　さらにステロイドの吸入を追加と言う感じでしょうか。

　・　処方後30日以内での心血管疾患の危険率は、LABAで1.5、LAMAで1.52、LABA＋LAMA
　　　で2.03でした。しかし、30日を過ぎると危険率は下がり、70~240日で、処方していない
　　　患者との差は無くなっていました。

　・　ステロイド吸入とテオフィリンを併用すると、その抗炎症作用は100倍以上にもなるとの事
　　　です。しかし、軽症：（FEV1が80%以上）のベースラインに関係なく、吸入ステロイドに
　　　テオフィリンを追加しても、急性増悪の予防効果には寄与していませんでした。
　　　しかし、UPTODATEの記載をみますと、「吸入ステロイドの喘息における早期介入は失敗
　　　に終わりましたが、テオフィリンのCOPDに対する急性増悪には効果は無いが、その都度
　　　使用することにより炎症をある程度抑制し、肺のリモデリングを予防できるのでは、
　　　と期待」

　・　一般的に、喫煙者や軽度のCOPD患者に対して、β遮断薬を投与することを躊躇する医師が
　　　多いが、心血管疾患の患者に、選択的β遮断薬を処方していても、COPDの悪化には繋がら
　　　ないとしています。
　　　β遮断薬が、COPDの急性増悪の頻度を軽減したとも結論付けています。
　　　その機序は明白ではない様ですが、動物実験ではβ遮断薬を長期に与えると、β受容体が
　　　増加するレギュレーションが起こるとしています。
　　　更に、β遮断薬の抗炎症作用、喘息モデルでの気管支分泌物の低下なども認められて
　　　います。本院では少量のアーチストまたはメインテートを使用します。

　・　LABA＋LAMAはLABA＋吸入ステロイドと比較して、中等度の急性増悪の危険率は1.04
　　　で、重症の危険率は0.94でした。入院を必要とする肺炎の危険率は0.66でした。
　　　（LABA＋LAMAが5人/100人で、LABA＋吸入ステロイドが8人/100人）
　　　急性増悪の予防効果は、両群で同程度でしたが、肺炎の危険率は、LABA＋LAMA に
　　　比べて、LABA＋吸入ステロイドの方が悪い結果でした。
　　　COPDの治療で、step-upの時には、LABA＋LAMAが有効との結果です。
　　　喘息を合併していたり、好酸球増加がある事は、ステロイド吸入を追加する選択肢も
　　　あります。

　・　COPD急性増悪の80%は細菌性感染が関与しています。本論文では、CRPの値が20を閾値
　　　基準にしていますが、単に抗生剤が必要かどうかの判断基準とした方が良さそうです。
　　　COPDの場合に、本院ではCRPが5以上で抗生剤を考慮し（パセトシン、オーグメンチン
　　　など）、10以上でワンランク上の抗生剤投与（メイアクト、キノロン系など）とします。
　　　胸部レントゲンの適否は、経過で判断と考えています。

　・　肺組織は２０歳でピークとなり、それ以降は退行していく。　
　　　つまり、若いうちから組織の老化現象は始まっている。
　　　喫煙が最もCOPDの重症化に関与している。COPDの軽症〜中等症に関しての原因及び
　　　促進因子に関しては、今後の研究課題です。

　・　心筋梗塞や心不全になって間も無いCOPDの患者さんに、βブロッカーを処方するのは、
　　　多くの研究で支持されていますが、十分な検討が今後も必要であるとしています。
　　　βブロッカー投与の一番の懸念である呼吸機能検査では、βブロッカー群とプラセボ群
　　　では差はありませんでした。
　
　・　心血管疾患は、炎症として捉える見かたもあります。
　　　その意味でもCOPDと心血管疾患は、同じ系統の疾患ともいえます。
　　　結論的に言えば、COPD患者が心筋梗塞等の心血管疾患を併発している場合に、
　　　β-ブロッカーの処方を懸念し過ぎる傾向があると忠告しています。
　　　寧ろ心選択制のアーチストやメインテートを漸増処方すれば、利点が多いと勧めています。

　・　配合剤吸入の方が、単独吸入よりアドへランスが高いことが証明されました。
　　　本論文では喘息に対する効果は調べていませんが、他の文献からアドへランスが
　　　高ければ、喘息のコントロールも良好とのデータが出ています


最後まで見ていただき、ありがとうございました。




エリプタ製剤について.pdf

テリルジー.pdf

ビレーズトリ.pdf

ブリーズヘラーとは？.pdf