2020年01月31日

慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者の高血圧治療

慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者の高血圧治療
 
Treating Hypertension in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
n engl j med 382;4 nejm.org January 23, 2020


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 高齢化社会において、高血圧とCOPDを合併しているケースが増加傾向です。
高血圧から心疾患への進展は炎症が関与していると考えられていますがCOPDも炎症が病態を悪化
させます。両疾患共に炎症がキーワードです。




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 現在の高血圧のガイドラインでは明白な記載がないようですが、実際の臨床現場では高血圧とCOPDに関しては、エビデンスに基づいて治療を行なっているとの事です。

 今回雑誌NEJMより、COPDに関しての個々の降圧治療薬に関して、総説が載っていましたので纏めてみました。  (以前の私のブログと重なる点がありますが、再度チェックしてください。)


1) 降圧利尿薬
   サイアザイド系利尿薬が第一選択薬となります。
   他の降圧薬との併用でもサイアザイド系利尿薬があれば、心血管疾患の発生予防に繋がり、また
   COPDの増悪も抑えられるとのエビデンスがあります。
   注意点として、COPDで使用する吸入β刺激薬(agonist)は細胞内にカリウムを取り入れてしまうし、
   ステロイドはカリウムの尿中排泄を促すため、COPDの治療においては低カリウム血症になり易い
   状態です。
   そこにサイアザイド系利尿薬を処方すると、低カリウム血症を助長しかねません。
   定期的な電解質のモニタリングが必要です。
   ループ系利尿薬はサイアザイド系よりも低カリウム血症を起こしやすいし、COPDの増悪も認められ
   ています。
   ARBとの併用は低カリウム血症の予防となり、理にかなった併用です。

2) ACE阻害薬とARB
   明らかにACE阻害薬よりもARBの方が咳の副作用がない事から優位です。
   ARBは心血管疾患の予防効果もあり、また肺の線維化予防にもつながるためCOPDの増悪を抑制
   します。
   COPDの吸入β刺激薬や吸入ステロイド薬による低カリウム血症を、ARBは相殺して予防すると
   いった利点もあります。

3) β-ブロッカー
   心血管疾患は炎症として捉える見かたもあります。
   その意味でもCOPDと心血管疾患は同じ系統の疾患ともいえます。
   結論的に言えば、COPD患者が心筋梗塞等の心血管疾患を併発している場合に、β-ブロッカーの
   処方を懸念し過ぎる傾向があると忠告しています。
   寧ろ心選択制のアーチストやメインテートを漸増処方すれば、利点が多いと勧めています。





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4) カルシウム拮抗薬(CCB)
   CCBは日本では頻用されています。
   理論的には気管支拡張作用も備わっている感じですが、明白なCOPDに有効とのエビデンスはなく、
   単なる降圧作用としての利点に留まるようです。

5) 経口ステロイド薬
   COPDの増悪時には経口ステロイドを使用する事があります。
   一日40mgで二週間までは心配ないとのエビデンスもありますが、血圧上昇の副作用が少しずつ
   増加します。
   また吸入ステロイドの場合も高用量では血圧を上昇させるようです。

6) 降圧薬抵抗性
   併用薬のチェックが大事です。
   点鼻薬、抗アレルギー薬、鼻炎の併発、睡眠時無呼吸






COPDの急性増悪の予防のためのβ-ブロッカー_ _Font Size=_6_斎賀医院壁新聞_Font_.pdf






















posted by 斎賀一 at 19:47| Comment(0) | 喘息・呼吸器・アレルギー

2020年01月10日

肺血栓塞栓症の診断

肺血栓塞栓症の診断
        <業務連絡用> 


 

 肺血栓塞栓症の古典的症状は、突然の胸痛(呼吸性に変動)、息切れ、低酸素血症ですが、実際には下記の様に多彩な症状です。



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上記の症状があれば先ず肺血栓塞栓症を疑い、Wellsのスコアの簡易版を用いてD-dimerを測定し、
診断していきます。



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深部静脈血栓症(DVT)は大部分が下肢に発生します。膝窩静脈から中枢側の近位型と、末梢側の
遠位型があります。遠位型の初発部位はひらめ筋静脈が多い様です。
肺血栓塞栓症(PTE)と深部静脈血栓症(DVT)は密接に関連しており、両疾患を総称して静脈血栓
塞栓症(VTE)といいます。つまり肺血栓塞栓症の診断にはDVT診断が重要な位置にあります。


 改めて本院でのストラテジーを職員に作成してもらいますが、取り敢えず下記に素案を提示します。

1) 肺血栓塞栓症(PTE)の症状、又は深部静脈血栓症(DVT)の所見で来院した患者さんには、先ず
   D-dimerとSpo2を測定する。

2) 簡易心エコーで右室負荷の診断と、下肢の4点法でDVTの診断を行なう。
   右室負荷があれば即PTEの診断
   DVTのエコー所見があれば、Wellsスコアの1点でPTEの診断
   (DVTの臨床徴候とエコー所見があればPTEとします。)

3) D-dimerが3.0以上でWellsスコアが1点ならPTEの疑い
   D-dimerが3.0以下でWellsスコアが2点以上ならPTEの疑い
   D-dimerが3.0以下でWellsスコアが1点以下の場合は、下肢静脈の精査とSpo2検査で注意深く
   経過観察とする。

下記に心エコーと下肢静脈エコーのPDFを掲載します。




◆参考文献

・Dr.岩倉の心エコー塾 治療に直結する考え方と見かた : 羊土社
・エコ蔵じいさんの楽しい超音波診断  下肢動静脈 : 金芳堂
・お茶クリ流 下肢静脈瘤診療マニュアル : 日本医事新報社
・これから始める血管エコー  MEDICALVIEW
・Medical Practice : March 1.2019 Vol 36 Number 3



McConnell徴候の動画サイトです。

https://matsushita-er.blogspot.com/2016/10/blog-post_88.html




心エコー 肺塞栓症 1.pdf

下肢静脈エコー基礎編2 .pdf

下肢静脈エコー 3.pdf

症例 4.pdf
















posted by 斎賀一 at 19:06| Comment(0) | 喘息・呼吸器・アレルギー

2020年01月07日

肺塞栓症の診断とd-dimerについて

肺塞栓症の診断とd-dimerについて

静脈血栓塞栓症診断を目的とした D- ダイマーの
カットオフ値設定およびその運用について



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 以前のブログ(下記のPDF参照)でも紹介しましたが、肺塞栓症の診断で有力な D-dimer には検査
方法として、エライザ法とラテック法の2種類があります。
海外の文献はエライザ法を採用しています。エライザ法は高感度であり年齢補正も可能との事で、調べて
みましたが残念ながら近隣での検査会社では行っていません。結局は試薬の使用期限が短いようです。
ならば自前で検査機械をとも考えましたが、それこそ高価で試薬制限もあり、ほぼ不可能です。
現時点ではラテック法を駆使して診断しなくてはと決断をしています。
迅速診断キットを購入予定ですが、それは次回のブログで紹介します。

 精神科より、ラテック法で D-dimer 値のカットオフ値の提案があり、現時点ではこれを採用するのが
本院にとってベストだと考えています。


論文を纏めてみますと

1) D ダイマ ーは感度が高く、急性肺血栓塞栓症に対する 0.5 μ g/ml 以下である場合の陰性的中率
   は100%であるとの報告がある一方で、偽陽性率が高いことも知られている。

2) 各科では、工夫してカットオフ値を下記の様に設定している。
   婦人科:1.0~1.5   整形外科:10.0

3) 本研究では静脈血栓塞栓症と診断された症例 12 例の Dダイマーを検討した。
   深部静脈血栓症を発症した症例の D ダイマーの最小値が2.96 μ g/ml であるのに対し、肺血栓
   塞栓症を発症した D ダイマーの最小値は、 9.40 μ g/ml と高値であった。
   以上を考慮して、整数の3.0(感度91.7%、特異度78.2%、偽陽性21.8%)を採用する事とした。



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4) 早期発見により大事に至るのを防ぐことを目的に、経皮的動脈血酸素飽和度(Sp02)を頻回に測定
   することが望ましいと考えた。 これまでに低酸素血症以外に自覚症状を認めない肺血栓塞栓症の
   報告もあり、Sp02 の変化をモニターすることは有用であると思われる。






私見)
 本院でも現段階ではD-dimerはラテック法で参ります。
 カットオフ値は3.0として、年齢による補正は行いません。
 Sp02もモニタリングに採用します。
 詳しいストラテジーは別のブログとします。







1 d-dimer 精神科.pdf

2 D ダイマー値による肺塞栓症の診断_ _Font Size=_6_斎賀医院壁新聞_Font_.pdf

3 肺塞栓症の診断;YEARSクライテリア_ _Font Size=_6_斎賀医院壁新聞_Font_.pdf









 
posted by 斎賀一 at 19:42| Comment(0) | 喘息・呼吸器・アレルギー