慢性咳嗽・UCCにリフヌアの効果は？

慢性咳嗽・UCCにリフヌアの効果は？

Multicenter questionnaire study investigating characteristics of adults
with unexplained chronic cough versus explained chronic cough

　　　　　

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12419969/

　咳は、異物・刺激物・病原体を気道から排除するための基本的な防御反射です。
しかし、咳が慢性化し8週間以上持続すると「慢性咳（CC）」と定義され、患者の生活の質に
重大な影響を及ぼします。
一般に一過性受容体電位（TRP）チャネル、特にTRPV1やTRPA1の活性化によって、気道粘膜
の感覚神経が非特異的刺激物（煙、香料など）へ過敏になる「神経原性炎症」が、咳反射に
重要な役割を果たすと考えられています。
これらのチャネル活性化は、Substance Pなど炎症性メディエーター／ニューロペプチドの
放出を引き起こし、神経感受性を高め持続的な咳に繋がります。
また、中枢性感作（central sensitization）、即ち脳幹・高位中枢で咳反射経路の反応性が
増大する現象もCCでみられます。
Unexplained Chronic Cough（UCC：原因不明の慢性咳）は、8週間以上持続する咳であり
明確な基礎疾患が特定できない場合と定義されます。
今回、UCCの鑑別に関する論文が出ていますのでブログします。


１）方法
　　対象者（Inclusion criteria）： 年齢18歳以上、8週間以上持続する咳がある。
　　　　　　　　　　　　　　　　　（慢性咳の定義）
　　除外基準（Exclusion criteria）： 現在喫煙者、または過去12か月以内に禁煙した者、
　　ACE阻害薬を現在服用している者、間質性肺疾患の既往、コントロール不良の心不全の
　　既往とした。
　　対象者をUCC（原因不明の慢性咳）またはECC（原因の説明可能な慢性咳）に分類した。
　　参加者は電子データ収集（EDC）によるアンケートに回答し、以下の情報を提供した。
　　年齢、性別、BMI、喫煙歴、併存疾患の病歴、咳の重症度評価として Hull Airway
　　Reflux Questionnaire（HARQ） を使用。
　　（HARQは14項目からなる、咳関連症状と誘因を0〜70点で評価する妥当性のある患者
　　　報告アウトカム指標。）
　　回答者は医師の診断に基づき、咳の医学的説明がない場合UCCと分類された。


２）結果
　　研究には150名が参加した。
　　女性：53％（80/150）、 男性：32％（48/150）、性別非回答：14.7％（20/150）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　平均年齢：女性：58.3 歳、男性：53.5 歳
　　最も頻度の高い併存疾患は、喘息：40％、 GERD：39.3％、アレルギー性鼻炎：38％、
　　高血圧：33％、10％は併存疾患なし。

　　分類による頻度：
　　・UCC：19％（29/150）
　　・ECC：81％（121/150）
　　　年齢・性別は両群で差なし。

　　咳の持続期間：
　　・UCC：4.5 年
　　・ECC：5.1 年（差なし）

　　UCC で少ない疾患は：
　　・アレルギー性鼻炎；
　　　UCC：17.2％、ECC：43％

　　UCC で多い疾患は：
　　・ 免疫不全；
　　UCC：13.8％、ECC：4.1％

　　UCCの方がECCより咳が重くなることと関連した因子（多変量解析）は：
　　（補足説明；UCCの患者さんの咳が、ECCの患者さんより重症である理由を説明する
　　　因子のことです。つまり「UCCの患者さんがより重症」と言っている理由付けです。）

　　・慢性気管支炎／肺気腫の既往 OR 9.1（95%CI 1.4–999）
　　・高血圧 OR 3.4（95%CI 1.2–10.2）
　　・過去の喫煙歴 OR 6.6（95%CI 1.7–24.9）
　　・女性 OR 4.7（95%CI 1.5–15.1）
　　・BMI高値 OR 1.1（95%CI 1.0–1.2）

　　UCCの最も重要な区別点は後鼻漏の欠如です
　　・後鼻漏がないこと（postnasal dripの欠如）がUCCの最も強い特徴、
　　OR5.2（95%CI 1.7–16.0）, p=0.008
　　・後鼻漏の訴え：後鼻漏なしUCC；44.8％、ECC；16.5％
　　・後鼻漏が強い：UCC;6.9％、ECC;21.4％
　　UCCでは「後鼻漏なし」が多く、ECCでは「後鼻漏が強い」が多い結果です。

　　季節性もUCCとECCが区別点です。
　　・ECC：冬（51.4％）、秋（48.6％）で悪化
　　・UCC：季節性なし（51％）。　UCCの咳は一年中持続し、季節依存が少ない。
　　特定の食物による誘発は、UCCでは少ない。


３）考察
　　UCCではアレルギー性鼻炎が著しく少なく（17.2％）、 さらに後鼻漏がないことが
　　UCCの主要特徴であった。
　　これは、UCCはアレルギー／好酸球性炎症の寄与が少ない可能性を示している。
　　このため、UCCに対しては全身性・局所ステロイド治療が効果に乏しいにもかかわらず
　　繰り返し処方されるという問題が指摘されている。
　　CC全体の約40％がGERDを持ち、ECCにおいては約31％がGERDを咳の原因として診断
　　されていた。
　　従って、UCCを除外する際にも、PPI（プロトンポンプ阻害薬）の 4〜6 週間の試験的
　　治療が依然として有用である。
　　禁煙しても咳が改善した者は12.5％のみだった。
　　喫煙歴がUCCの重症度と強く関連していたことも注目点である。
　　（補足説明；禁煙しても咳が改善する人は少ない。（12.5％）しかし「喫煙歴がある
　　　こと」自体が、UCCの咳の重症度と強く関連していた。
　　　喫煙により気道の神経が長期的に過敏化される。慢性咳には「神経原性炎症」が大きく
　　　関わります。）
　　UCCは、排ガス、ヘアスプレー、スパイシーな食物など多様で予測しにくい刺激物が
　　関与しており、誘因なしと答えた患者も13.33％。
　　UCCの刺激物誘発は化学刺激に対する神経過敏性（neurogenic hypersensitivity）を
　　示唆している。


４）結論
　　次のような患者は UCC を強く疑うべきである：
　　・女性
　　・過体重または肥満
　　・過去に喫煙歴がある
　　・通年性（季節性なし）に咳が持続
　　・アレルギー性鼻炎の既往がない
　　・後鼻漏がない
　　・慢性気管支炎や喘息の既往がない
　　・多様な環境刺激物で咳が誘発される
　　ATPがプリン作動性受容体を活性化する経路が咳の重要な機序とされ、これを標的とする
　　P2X3受容体拮抗薬（例：gefapixant）が開発され、今後の治療に期待されています。




　　　　　　　







私見）
　実地医家の立場では、除外診断を含めてUCCに至る過程が重要な様です。
　gefapixant（リフヌア）に関しては、以前ブログしています。
　UCCに限定すれば有効性はあるかもしれません。





　リフヌア.pdf

　慢性咳の治療薬・リフヌアに期待は出来るか？.pdf

市中肺炎の診断と管理・ATSガイドライン, 2025

市中肺炎の診断と管理・ATSガイドライン, 2025

Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia
An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline
　 https://doi.org/10.1164/rccm.202507-1692ST

　　　　　　
　　
　ATSガイドラインを纏めてブログします。
このガイドラインは、市中肺炎（CAP）管理に携わるすべての臨床医にとって有益な指針と
しています。
しかし著者らは、これらを絶対的な指令とみなすべきではないとも警告しています。
多くは質の低いエビデンスに基づいているためです。
呼吸器ウイルスパネル陽性であっても、CAP入院患者には抗菌薬を推奨しています。
これは、急性重症患者において抗菌薬を控える害が、利益を上回ると考えられるためです。

このガイドラインの対象は、免疫能が正常な成人CAP患者である。
CAPは細菌・ウイルス・真菌、またはそれらの混合感染で起こるが、感度が低いことから
微生物学的検査による確認は必須ではない。



１）肺エコー vs 胸部X線によるCAP診断
　　疑われる市中肺炎（CAP）の成人において、適切な臨床的専門知識がある医療機関では、
　　肺エコーを胸部X線の診断的代替手段として、容認できることを提案する。
　　胸部X線が利用可能な場合でも、エコーが有効な代替となる場面がある。
　　（例：胸部X線は陰性だが臨床的疑いが強い場合、CTが高リスクまたは困難な場合）


２）呼吸器ウイルス陽性CAPに対する経験的抗菌薬投与
　　肺炎患者がウイルス陽性であった場合に、経験的抗菌薬を投与すべきか否かは難しい
　　判断である。
　　この問いは「ウイルス感染そのものに抗菌薬が有効か」という意味ではなく、細菌との
　　混合感染（ウイルス＋細菌）をどのように考慮するかという問題である。
　　肺から直接病原体を採取するのは難しく、培養検査は時間がかかる上に精度も低い。
　　インフルエンザ関連死亡の多くで細菌共感染が関与していたことは古典的に知られており
　　肺炎球菌、A群溶連菌、黄色ブドウ球菌、インフルエンザ菌が主要な原因菌とされて
　　いる。
　　過去のインフルエンザ流行でも、細菌共感染が死亡原因の大部分を占めた。
　　ウイルス感染により上皮バリアが破壊され、免疫が障害され、炎症により栄養環境が
　　変化して細菌増殖が促進されるという機序が提唱されている。
　　このため従来は原因が確認されなくても、経験的に抗菌薬を投与するのが標準であった。

　　・外来患者（基礎疾患なし）： 臨床的および画像的にCAPと診断され、かつ呼吸器ウイ
　　　ルス陽性である場合、経験的抗菌薬は処方しないことを提案する。
　　　ガイドラインの委員の15人中14人（93%）が抗菌薬不要に賛成

　　・外来患者（基礎疾患あり）： 同様の条件下で、細菌・ウイルス混合感染の懸念から
　　　経験的抗菌薬を処方することを提案する。
　　　15人中11人（73%）が賛成

　　・入院患者（非重症CAP）： 呼吸器ウイルス陽性の場合、経験的抗菌薬を処方することを
　　　提案する。
　　　15人中12人（80%）が賛成

　　・入院患者（重症CAP）： 呼吸器ウイルス陽性の場合、経験的抗菌薬を処方することを
　　　提案する。
　　　15人全員（100%）が賛成


３）CAPに対する抗菌薬の投与期間
　　近年では肺感染の理解が進み、抗菌薬の目的は「病原体の完全除去」よりも「細菌量を
　　減らしつつ腸内細菌叢への影響を最小化すること」へとシフトしている。
　　近年の複数の研究は、短期投与でも長期と同等の臨床転帰が得られることを示している。
　　その後の研究で、5日未満でも十分かもしれないというエビデンスが出てきたため、
　　今回の更新で再評価された。

　　・外来CAP（臨床的安定に到達した場合）： 5日未満（最低3日間）の抗菌薬投与を推奨
　　　する。（5日以上よりも望ましい）
　　　16人中15人（94%）が賛成

　　・入院・非重症CAP（臨床的安定に到達した場合）： 5日未満（最低3日間）の抗菌薬
　　　投与を推奨する。
　　　16人中11人（69%）が賛成

　　・入院・重症CAP（臨床的安定に到達した場合）： 5日以上の抗菌薬投与を推奨する。
　　　（5日未満は避ける）
　　　16人中15人（94%）が賛成


４）CAPに対する全身性コルチコステロイド（ステロイド剤）投与
　　重症CAPにおいて全身性ステロイド剤の使用が死亡率低下を認めたものと、認めなかった
　　ものが混在していた。
　　その後、新たに複数の臨床試験が行われ、重症CAPでの有意な死亡率低下を示したもの
　　もある。
　　更に、COVID-19パンデミック期のRECOVERY試験では、中等症〜重症患者における
　　コルチコステロイドの明確な有益性が示され、免疫調整治療の意義が再認識された。
　　これらの新知見に基づき、今回改めてCAPにおけるコルチコステロイドの使用を検証した。

　　重症CAPのみの研究では、
　　死亡率：9.8% vs 15.1% → RR 0.62（95% CI 0.41–0.94）
　　　　　　→ 17人治療で1人の死亡を防ぐ（NNT = 17, 95% CI 11–110）

　　・入院・非重症CAP 全身性コルチコステロイドは投与しないことを強く推奨する。
　　　　　　16人中16人（100%）が賛成

　　・入院・重症CAP全身性コルチコステロイドを投与することを提案する。
　　　　　　（ただしインフルエンザ肺炎による重症CAPは除外）
　　　　　　16人中15人（94%）が賛成

　　（補足説明；過去の観察研究やメタ解析では、インフルエンザ肺炎でステロイドを
　　　投与した患者は死亡率がむしろ高いという結果が複数報告されています。
　　　COVID-19や細菌性CAPでは、炎症による臓器障害が主要な死亡要因となるため、
　　　炎症を抑えるステロイドの有益性が上回る ことがあり得ます。
　　　一方、インフルエンザではウイルス増殖＋二次感染が重症化の中心であるため、
　　　ステロイドの害が勝ると考えられています。）





私見）
　実地医家でも参考になる指針が多くあります。

慢性閉塞性肺疾患（COPD）ガイドライン2025

慢性閉塞性肺疾患（COPD）ガイドライン2025

https://goldcopd.org/2025-gold-report/

　　　　　　　　
　　　
　COPDのガイドラインがありましたが、長文のため主にJ・Watchを参照に治療の部分をブログ
します。


１）好酸球数や副作用に基づいて、吸入ステロイド（ICS）療法を減量・中止するという新しい
　　推奨は、歓迎すべき変化としています。

＊用語補足
　グループA：　軽度の日常症状のみ、年間0-1回の中等度増悪。
　グループB：　より多い日常症状、年間0-1回の中等度増悪。
　グループE：　重度増悪（入院を要する）を1回以上、または中等度増悪を2回以上／年、
　　　　　　 　日常症状の有無にかかわらず。


２）変更点について

　　・心血管リスクの新節を追加
　　　COPD患者のCVD合併リスクと管理に章立てで触れる構成へ。
　　　包括的な併存疾患マネジメントを強調。

　　・CT項の拡充
　　　肺気腫だけでなく、肺結節・気道・COPD関連併存症まで記述を整理。
　　　スクリーニングや病態把握の文脈で、CT読影の含意が広がります。

　　・「ディスバイオシス（Dysbiosis）」の新設
　　　気道/腸内細菌叢の破綻を病態論に正式に組み込み、今後の介入研究の素地を提示。
　　・インフル、肺炎球菌、RSV等、成人呼吸器患者の推奨が反映。
　　　施設の予防接種プロトコルを、年次で見直す根拠になります。


３）LABA+ICS継続患者の扱い

　　基本線：　ICS適応があるならトリプル（LABA+LAMA+ICS）＞LABA+ICS。
　　
　　既にLABA+ICS中なら、過去の増悪歴とICS反応歴で分岐；
　　増悪歴なし：　LABA+LAMAへ変更を検討。
　　　　　　　　　過去に増悪歴があり、いまは増悪なしの場合は反応ありと考え、息切れ
　　　　　　　　　残存ならトリプルへ増強。

　　現在も増悪があれば、血中好酸球で層別する。
　　<100/μLならLABA+LAMA
　　≥100/μLならトリプルへ。
　　ICS中止の可否：　>300/μLは中止で増悪リスクが増加。中止判断は慎重に。


４）追加の運用ヒント（本文アルゴリズム）
　　ICSの効果は≥100/μLで期待、高いほど効果大。
　　<100/μLで増悪が残る場合は、非喫煙者ならアジスロマイシン。
　　FEV1<50%かつ慢性気管支炎＋重増悪歴なら、ロフルミラストなどの追加を検討。
　　トリプルでも増悪する場合、≥300/μLかつ慢性気管支炎ならデュピルマブの追加を考慮。


５）　トリプル療法の位置づけ再確認
　　　トリプルはLAMA単剤/デュアル/LABA+ICSに比べ、呼吸機能・PRO改善、増悪減少で
　　　優越。
　　　主要RCT（IMPACT/ETHOS）に基づき、死亡率低下の証拠も提示。（安全性アウトカムや
　　　大規模RCTでの示唆）
　　　増悪高リスク群では、早期のトリプル到達をためらわない。


６）治療開始にはABEスケールを使用し、症状重症度スコア（CATまたはmMRC）と「中等度」
　　増悪（短時間作用型気管支拡張薬と経口ステロイドを要する）の頻度に基づいて判断する。

　　・ GOLDグループAの患者は、長時間作用性抗コリン薬（LAMA：推奨）または長時間作用性
　　　β刺激薬（LABA）による単剤療法を受けるべき。

　　・グループBおよびEの患者は、LABA/LAMAの二剤併用療法を初期治療として受けるべき。

　　・単剤療法後も呼吸困難が持続する場合は、二剤併用にエスカレーションする。
　　　更に呼吸困難が続く場合は、吸入デバイス（例：ドライパウダー吸入器から定量噴霧
　　　吸入器へ）の変更や、別のLABA/LAMA配合への切り替えを検討する。
　　　加えて、非薬物療法（呼吸リハビリなど）や他の原因検索も考慮すべき。

　　・増悪が持続する患者では、治療のエスカレーションは血中好酸球絶対数（AEC）に
　　　基づいて行う。
　　　単剤療法中でAEC ≥300/μLの場合は、ICSを追加。
　　　AECが低ければ、二剤併用に切り替え。
　　　二剤療法中でAEC ≥100/μLの場合は、三剤療法（LABA/LAMA/ICS）へ。
　　　二剤療法中でAEC<100/μLの患者、または三剤療法中でAEC<300/μLの患者は、FEV₁が
　　　50%未満かつ慢性気管支炎を有する場合はロフルミラストを導入、あるいは経口アジスロ
　　　マイシンを追加できる。
　　　慢性気管支炎を伴い三剤療法中かつAEC ≥300/μLの患者は、デュピルマブへのエスカ
　　　レーションを考慮。

　　・ICSの減量・中止は、肺炎を発症した場合やICSによる副作用がある場合に検討すべき。
　　　ただしAEC ≥300/μLの患者では、ICS中止により増悪が生じる可能性がある点に留意
　　　する。

　　【補足説明；
　　　・ABE分類（2023 GOLDガイドライン以降）
　　　　Group A：　症状が軽い（CAT<10 または mMRC 0–1）
　　　　　　　　　　増悪リスクが低い（過去1年間に増悪0回、または入院を要さない増悪
　　　　　　　　　　1回以下）
　　　　Group B：　症状が強い（CAT≥10またはmMRC≥2）
　　　　　　　　　　増悪リスクが低い（Aと同じく入院を要さない増悪1回以下）
　　　　Group E（ExacerbationのE）： 増悪リスクが高い（過去1年間に入院を要する増悪、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　または2回以上の増悪あり）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　症状の強さに関係なく、増悪歴でこの群に入る。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（CATに関しては下記のPDF参照）】





私見）
　好酸球を測定して、三剤療法（LABA/LAMA/ICS）に軸足があるようです。









COPDスケール.pdf

COPD_Management_Flowchat.pdf