2019年06月17日

閉塞性肺疾患(COPD)における吸入剤

閉塞性肺疾患(COPD)における吸入剤 LABA+LAMAとLABA+ICSの比較
 
Comparative Effectiveness and Safety of LABA-LAMA vs
LABA-ICS Treatment of COPD in Real-World Clinical Practice



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 以前の私のブログ(COPDで検索)をご参照ください。
(気管支拡張には交感神経が関与しています。その反対の副交感神経を抑制すれば、間接的に気管は
拡張します。交感神経を刺激する方が、副交感神経を抑制するより効果は高い事が予測できますが、交感神経の刺激は心臓をも興奮させてしまう懸念があります。また、現在の交感神経刺激薬は気管支に特化していると言われています。長期に持続して作用する交感神経刺激薬がLABAで、副交感神経抑制薬がLAMAです。)
 ブログで紹介した以前の論文と同様の結果ですが、今回の論文でも再確認してみます。


1) COPDの治療は、ガイドラインでLABAとLAMAのどちらかが最初に勧められていますが、コント
   ロールが不良の時には更にstep-upして、LABA+LAMAを推奨しています。
   今回の論文ではLABA+LAMA とLABA+吸入ステロイドとの比較研究です。

2) 2002~2015年に懸けて、55歳以上(平均72歳)のCOPD患者を登録しています。
   LABA+LAMAの群が1,977名で、LABA+吸入ステロイドの群が同数の1,977名です。
   両群とも平均で3か月間は初期の治療を継続しています。
   1年間の経過観察で、中等度以上のCOPD急性増悪の頻度(ステロイドの全身投与か入院を
   増悪と定義)を主要転帰としています。

3) LABA+LAMAはLABA+吸入ステロイドと比較して、中等度の急性増悪の危険率は1.04で、重症
   の危険率は0.94でした。
   入院を必要とする肺炎の危険率は0.66でした。(LABA+LAMAが5人/100人でLABA+吸入ステ
   ロイドが8人/100人)

4) 急性増悪の予防効果は両群で同程度でしたが、肺炎の危険率は LABA+LAMA に比べてLABA+
   吸入ステロイドの方が悪い結果でした。





私見)
 COPDの治療でstep-upの時には、LABA+LAMAが有効との結果です。
 喘息を合併していたり、好酸球増加がある事はステロイド吸入を追加する選択肢もあります。
 そのような時には最近発売になっています LABA+LAMA+吸入ステロイドの3つの合剤も利便性が
 ありそうです。
 但し若干の肺炎の合併にも注意が必要となります。









1 Treatment of COPD.pdf

2 気管支拡張薬外用剤型一覧(1).pdf

3 テリルジー 3成分配合.pdf












posted by 斎賀一 at 21:16| Comment(0) | 喘息・呼吸器・アレルギー

2019年06月01日

喀痰中に好酸球が少ない軽症喘息ではステロイド吸入は効果がない

喀痰中に好酸球が少ない軽症喘息ではステロイド吸入は効果がない

Mometasone or Tiotropium in Mild Asthma
with a Low Sputum Eosinophil Level
This article was published on May 19, 2019,at NEJM.org



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 喘息患者の約半数は吸入ステロイドが無効との報告があります。又、そのような患者の炎症には、
好酸球が関与しているとは限らない様です。しかし、一般的にガイドラインは喘息患者の全員に
吸入ステロイドを勧奨しています。
軽症持続性気管支喘息はステップ治療のUですが、今後重症化の危険も秘めており、重要なステージ
でもあります。


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今回のNEJMの研究では、軽症持続性の喘息患者を対象に喀痰中の好酸球の多寡により(2%を
境界に)吸入ステロイドの効果を調べています。
持続性のβ刺激薬(LABA)は単独で使用する事は禁忌ですので、それに代わる持続性の
ムスカリン拮抗薬(LAMA)を採用しています。
吸入ステロイド剤としてはモメタゾン(アズマネックス)、LAMAとしてはスピリーバ(チオトロピウム)
を採用しています。

纏めますと、

 1)  42 週間の二重盲検クロスオーバー試験において、12 歳以上の軽症持続型喘息患者
     295 例をモメタゾン(吸入ステロイド)を投与する群、スピリーバ(チオトロピウム、
    長時間作用性抗コリン薬)を投与する群、プラセボを投与する群に割り付けた。
    患者を、喀痰中好酸球比率(2%未満,2%以上)によって分類した。
    二重盲検クロスオーバー試験とはやや複雑なプロトコール(試験デザイン)ですが、
    下記に概略を示します。
 
 
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    好酸球が低い群と、多い群に先ず振り分けます。次にピリオッド1では吸入ステロイド
   (モタメゾン)とプラセボを12週、次にピリオッド2では、チオトロピウム(スピリーバ)
    とプラセボを12週、最後にプラセボの2剤を12週間としています。
    其々の最初の4週間の間に起きた喘息症状の変化は、前のピリオッドにカウントしました。
 
 2) 患者の 73%が好酸球低値であり、うち 59%で試験薬の反応に差がみられた。
    しかし、モメタゾン、またはスピリーバへの反応にプラセボとの有意差は認められなかった。
    酸球低値で治療反応に差がみられた患者のうち、モメタゾンへの反応のほうが良好で
    あったのは 57%であり、プラセボへの反応のほうが良好であったのは 43%であった。
    一方、チオトロピウムへの反応のほうが良好であったのは 、60%であったのに対し、
    プラセボへの反応のほうが良好であったのは 40%であった。
    
    好酸球高値の患者では、モメタゾンへの反応のほうがプラセボへの反応よりも有意に良好で
    あったが(74% 対26%)、チオトロピウムへの反応は、プラセボへの反応よりも有意には
    良好でなかった(57% 対 43%)。
    しかし、年齢が高い層ではチオトロピウムの効果は良好であった。

 3) ステップ2は1週間で2回以上の発作と定義されていますが、ガイドラインでは毎日の
    ステロイド吸入を勧めています。しかし、ステップ2の喘息患者の3/4は好酸球が低値です。
    タイプU(好酸球優位の喘息)でなければ吸入ステロイドは効果がありません。
    勿論、本研究でもタイプUでは吸入ステロイドは効果がありました。
    その一方で、以前から喘息患者は気道の炎症が遍在(どこでも認められる)しているので、
    気道のリモデリング(構造の変化)を防ぐ意味で、吸入ステロイドは必要とされていました。
    しかし、本論文の著者は「リモデリングは実際には稀で、喘息でヤイノヤイノと言われている
    ほどには起きていない」としています。

 3) 全体的な結論としては、軽症持続型喘息患者の大部分は喀痰中好酸球比率が低値であり、
    モメタゾン、またはチオトロピウムへの反応にプラセボとの有意差は認められなかった。
    むしろ、毎日の吸入には、副作用の方が懸念されると結んでいます。



私見)
 本院では、喀痰中の好酸球の検査は一般的には行っていません。
 末梢血での好酸球は、喀痰中の好酸球を反映しないとも言われていますが、本論文から引用しますと、
末梢血で4%以上の場合に、喀痰中にも好酸球が多いかもしれません。
取りあえず、最低限に吸入ステロイドの使用の際には、末梢血を参考にしてから喀痰中の好酸球の検査
とします。
 

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本論文より.pdf






posted by 斎賀一 at 16:56| Comment(0) | 喘息・呼吸器・アレルギー

2019年03月27日

胸部X線写真の診かた

胸部X線写真の診かた

土屋了介先生に感謝をこめて
 


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 先日のブログ(3月20日)に元国立がんセンター総長の土屋了介先生より頂いた書籍を掲載しようと
思いましたが、容量オーバーで入りませんでした。
今回、書籍を分割してみましたので、各人がダウンロード後にPDFで統合してください。
土屋了介先生から送っていただいた書籍は、現在入手が出来ません。
 (経緯は私のブログを見てください。)
私個人の財産ではないと思っています。
土屋先生に感謝を込めて、下記に掲載いたします。






胸部]線写真の診かた.pdf

胸部]線写真の診かた25~55.pdf

















posted by 斎賀一 at 18:16| Comment(0) | 喘息・呼吸器・アレルギー