急性冠症候群（ACS）の管理に関するガイドライン・2025
2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management
Of Patients With Acute Coronary Syndromes
Of Patients With Acute Coronary Syndromes
＜院内勉強用＞
１）急性冠症候群は不安定狭心症、NSTEMI、STEMIを合わせていますが、今回のガイドライン
では基本的に包括的に記載しています。
（心筋壊死はNSTEMIとSTEMIの両者ともに認められますが、NSTEMIは冠動脈の部分閉塞で
心内膜の梗塞が推定され心電図ではSTの低下を認めますが、STEMIでは完全閉塞でSTの
上昇を呈します。
不安定狭心症では心筋壊死はないので、マーカーの上昇はありません。）
２）ACS発症時のリスクの評価が有効との事です。
＊補足説明
Killip分類、TIMIスコア、GRACEスコアを活用する事を推奨しています。
・Killip分類は急性心筋梗塞の心不全の重症度を4段階にスコア化しています。
TIMIスコアやGRACEスコアに含まれ、予後予測に使用されます。
Killip I → 特に心不全なし → 標準的な心筋梗塞治療（抗血小板療法・PCIなど）
Killip II → 軽度の心不全 → 酸素投与、利尿薬、血管拡張薬（硝酸薬）などを考慮
Killip III → 重度の心不全（肺水腫）→人工呼吸管理や強心薬（ドブタミン）などが必要
Killip IV → 心原性ショック → 緊急PCI、補助循環（IABP/ECMO）昇圧薬の投与が必要
・TIMIスコアはACS患者の短期的なリスク（心筋梗塞、死亡、または緊急血行再建の
リスク）を予測するためのシステムで、以下の2つがあります。
①TIMIスコア（不安定狭心症/NSTEMI）14日以内の死亡、心筋梗塞、または緊急血行
再建のリスクを評価する。
②TIMIスコア（STEMI）30日以内の死亡リスクを予測する。
・GRACEスコアは、急性冠症候群（ACS）の患者の短期および長期の死亡リスクを評価する
スコアで、より詳細なリスク評価が可能です。
計算式は、下記にアクセスしてください。
https://www.mdcalc.com/calc/1099/grace-acs-risk-mortality-calculator
３）症状が出現したら、10分以内に出来るだけ早く心電図をとるべきです。
もしも症状が継続するなら心電図を繰り返し、所見を比較する事が大事です。
心電図に所見が認められない場合は、トロポニンテストを優先します。
陰性でも1～2時間後、3～6時間後と経過観察し、増加傾向を確認すべきです。
４）トップメッセージとして
・二重抗血小板療法（DAPT）は、急性冠症候群(ACS)の患者に推奨されます。
経皮的動脈インターベンション(PCI)を受けているACS患者では、エフィエントまたは
ブリリンタがクロピドグレルよりも優先して推奨されます。
５）SpO₂が90以下の場合は、酸素療法をすべきです。
90以上では経過をみます。
６）鎮痛
血圧が90以上あれば、ニトロペンを使用しても良いです。
７）アスピリンの負荷用量：経口で162～325 mgを投与。
可能であれば非腸溶性アスピリンを噛んで服用することで、抗血小板作用の発現を早める。
すでにアスピリン療法を受けている患者にも、負荷用量を投与するべきです。
維持用量：75～100 mgを経口で毎日投与（非腸溶性アスピリン）
【補足説明；バファリン81mg（非腸溶性）、バイアスピリンは腸溶性】
８）ACSの患者は初期loadingのアスピリンを始めたら、その後も低用量のアスピリンを継続する
必要があります。
アスピリンにP2Y12(プラビックス、エフィエント、ブリリンタ)を追加すべきです。
一過性脳虚血発作や脳卒中の既往がある患者には、エフィエントは追加すべきでありま
せん。
PCIを受けたNSTE患者は、エフィエント、ブリリンタを処方されることを推奨。
PCIの予定のないNSTE患者はエフィエントを推奨。
STEMI患者で緊急PCIを受ける患者は術後管理として、抗血小板療法（DAPT:アスピリン
＋エフィエントまたはブリリンタ）を推奨する。プラビックスでもよい。
９）脂質管理
主要心血管イベント（MACE）のリスクを低減するため、高強度のスタチン療法を使用する。
最大耐用量のスタチン療法を受けており、LDLコレステロール（LDL-C）が70 mg/dL以上の
患者には、非スタチン系の脂質低下薬を追加する。
指定された非スタチン薬：エゼチミブ、エボロクマブ、アリロクマブ、インクリシラン、
ベンペド酸
スタチン不耐症の患者には、非スタチン系の脂質低下療法を使用し、LDL-Cを低下させる。
最大耐用量のスタチン療法を受けており、LDL-Cが55～69 mg/dLの患者には、非スタチン系
の脂質低下薬の追加を検討する。
ゼチーアの併用療法を、最大耐用量のスタチン療法と同時に開始することも検討できる。
脂質低下療法の開始後または用量調整後、4～8週間後に空腹時脂質を測定し、治療反応やアド
ヒアランスを評価する。
10）βブロッカー
禁忌でなければ、発症後24時間以内にβブロッカーを推奨する。
再梗塞と心室性不整脈の予防のため。
11）ARBとACE-i
ACSの患者で心駆出率が40％以下、高血圧、糖尿病があれば、ARB又はACE-iを推奨する。
12）二次予防のための長期管理について
退院後の12か月の規定期間（default duration）では、出血のリスクが低い患者にはアスピ
リンとP2Y12の併用（DAPT）を、少なくとも1年間続けることを推奨する。
出血のリスクを軽減するために、PCI後1か月が経過したらブリリンタ単独でもよい。
出血のリスクが高い場合は、DAPTにPPIを併用する事を推奨する。
PCI後1か月が経過したらDAPTを漸減してプラビックス単独にすると、出血のリスクを軽減
できる。
PCI後1か月が経過したらDAPTの中の一つ（例えばアスピリン単独かP2Y12単独）にすれば
出血のリスクは軽減できる。
ACS患者が抗凝固薬の併用（triple）をする場合は、1～4週間の経過観察後にアスピリンを
休薬し、プラビックスと抗凝固薬の併用が出血のリスクの軽減となる。
13）ACS患者のMACEの予防に、低用量のコルヒチンは有効である。
14)SGLT-2に関して
（本論文ではある程度推奨しているようです。）
私見）
脂質管理には、本論文のACCと以前のブログでも紹介しましたAACEとでは見解が異なります。
私は流れるままに、気が付いたら消化器内科をしています。
学生時代から内科の本流は、循環器のドクターです。
判官ひいきの私は、取り敢えずAECC方式とします。
本論文.pdf
成人における脂質異常症の薬剤管理のガイドライン.pdf
