関節リウマチの発病機序の多様性

関節リウマチの発病機序の多様性

Rheumatoid Arthritis − Common Origins,Divergent Mechanisms
[N Engl J Med 2023;388:529-42.]

　　　　　　　　
　関節リウマチは膠原病の一種ですが、他の疾患とは機序が複雑で趣も異なります。
診断における血液検査の抗CCP抗体（ACPA）は、感度は80％以下と低いですが特異度は
90％以上と高く、また骨破壊の進行の指標としてもルーチン検査として有効です。
ACPAは、上皮細胞に存在するシトルリン残基を認識する抗体です。
最近ではこのACPAが診断ばかりでなく、疾患そのものの原因機序に関与しているとも
言われています。特にタバコとの関係が指摘されています。

　雑誌NEJMに発生機序に対する総説が載っています。ACPAにおける免疫系も詳細に記述
されていますが、門外漢の私は端折ってブログします。下記の図をご参照ください。


１）　関節リウマチは症状が出る前から免疫系の異常が起こり、段階を経て進行する疾患です。
　　　乾癬性関節炎などの他の関節疾患とは異なり、関節リウマチは色々な免疫機能の経路を
　　　経て発症してきます。
　　　臨床症状は同じでも、発症の過程は患者により異なります。
　　　前臨床期では、先ず粘膜上皮（口腔内、肺、消化管）における免疫機能の異常が生じて
　　　います。最初は局所ですが、やがて全身に進展しACPAが陽性となります。
　　　臨床期の4.5年前からそれは認められます。

２）　関節リウマチは女性の方が男性の2〜3倍多いのは、エストロゲンが関与しているからだと
　　　思われています。
　　　感染症も疑われています。
　　　EBウイルス、細菌、マイコプラズマ、口腔内細菌（porphyromonas gingivalis）等
　　　です。タバコ、肥満、ビタミンD欠乏、避妊薬も可能性が指摘されています。
　　　特にタバコによって細気管支の粘膜に肥厚が生じ、排出したDNAを好中球が捕捉し、
　　　免疫機能の活性化を誘発してAPCAが高値となります。

３）　関節リウマチは対称性の小関節が侵されますが、その病態は関節滑膜の疾患で進行性
　　　です。パンヌスと言って恰も悪性腫瘍の様に増殖します。
　　　このパンヌスに免疫細胞が集結し、症状の悪化を招きます。

４）　免疫機能の病態の主体は、末梢性ヘルパーT細胞（Tph）です。
　　　Tph細胞はB細胞の増殖及び抗体産生の形質細胞への分化を促進します。
　　　更にマクロファージ、樹状細胞、線維芽細胞が連動してきます。
　　　パンヌスから破骨細胞の活性も誘発されます。

５）　全身の免疫機能の異常ですから、関節リウマチは関節ばかりでなく全身の多臓器にも
　　　病変が起こります。

６）　（雑駁な解説となりましたが、下記の図譜をご参照ください。）





　　　　　　　





　　　　　　　　　　
　　



　　

私見）
　関節リウマチの治療の進歩も目覚ましいものがあります。
　以前の私のブログをご参照ください。治療は複雑な免疫機能をターゲットにしています。
　原因の究明も盛んな様です。