アルコール性肝炎

アルコール性肝炎

Alcohol-Associated Hepatitis
[n engl j med 387;26 nejm.org December 29, 2022]

　雑誌NEJMに総説が載っていましたので纏めてみました。
アルコール性肝炎の重症化の基盤は、細菌性感染症です。慢性の経過中に、ある日突然の急性増悪を呈し、短期間で死に至る場合もあり、3か月以内に20〜50％の死亡率です。特にコロナ禍では、急性増悪が増加傾向です。
その際の治療の基本はステロイド剤ですが、長期的な改善があるかはエビデンスがありません。


　１）　アルコール性肝炎の多くの患者さんは軽症の経過を辿りますが、
　　　　進行性の線維化から肝硬変に移行し、合併症を伴うこともあります。
　　　　その原因は、遺伝的背景か、環境因子か不明です。特に女性は、
　　　　重症化リスクが高いです。
　　　　アルコールの過剰摂取は、腸管での透過性を増長し、腸内細菌叢の
　　　　変化を誘発し、細菌感染と真菌感染も起こします。この事が更に、
　　　　肝細胞やジヌソイド細胞の周辺の基質の変化を起こし、門脈圧亢進
　　　　となります。更に免疫機能低下から、肝障害や多臓器不全となります。
　　　　組織学的には、細胆管の反応をおこし、肝細胞も偽胆管増生になります。
　　　　これが黄疸の病態です。総ビリルビンは3以上となり、ASTはSLTの1.5倍
　　　　となります。
　　　　中等度の場合でも、3か月以内での死亡は3〜7％で、1年後では
　　　　13〜20％ともなります。その多くの原因は、合併症と感染症です。
　　　　やはり、予防的治療の主体は禁酒です。

　２）　組織学的診断では、肝細胞周辺とジヌソイドの線維化
　　　　（chicken-wire appearance；下記の図参照）ですが、
　　　　非アルコール性肝炎（NASH）でも認められる所見です。
　　　　（下記にRubinの教科書より参照）
　　　　絶対的な鑑別所見はありません。現在、非侵襲的検査として
　　　　血清ケラチン18分画（keratin-18fragment）が有力視
　　　　されています。

　３）　重症化リスクとして黄疸、浮腫、腹水があります。
　　　　多くの患者さんは、入院時にはSIRS（SARSではありません。
　　　　下記PDFを参照）を疑われます。微熱、好中球増多です。
　　　　当初は、感染症は疑われず、無菌性と思われてしまいます。
　　　　プロカルシトニンが、感染性の有無の鑑別に有効です。

　４）　アルコール性肝炎の低栄養状態も深刻で、栄養指導も重要となります。

　５）　感染症のコントロールのために、ステロイドの使用は禁忌では
　　　　ありませんが、アルコール性肝炎の重症化には、16％までも感染症が
　　　　関与しており注意が必要です。
　　　　若い人やステロイド治療により、侵襲的真菌感染症も増えています。

　６）　早期での肝移植が推奨されています。
　　　（以下省略）




私見）
　アルコール性肝炎の患者さんには、黄疸、浮腫、腹水の3徴候がチェックポイントとなります。日頃の体重測定も管理として利用できます。
　本論文で新たに認識できた点は、アルコール性肝炎と感染症の関係でした。
　禁酒の指導はなかなか手ごわい任務です。患者さんに嫌われても、信頼される
医療を目指したいものです。
　


　　　　　　　

　　　　　　　
　　　 　　　　上の図はchicken-wire appearance


　　
　　　　　　　
　　　　　　　　



　　　　　　　　
　　　　　　　上の図はRubinより






SIRSの診断基準.pdf