心血管疾患の二次予防における配合剤の戦略

心血管疾患の二次予防における配合剤の戦略

　

Polypill Strategy in Secondary Cardiovascular Prevention
[N Engl J Med 2022;387:967-77.]

　心血管疾患の発症後における再発予防（二次予防）のための投薬に対して、なんと50％近くの
患者さんが服薬アドヒアランス、つまり服薬遵守をしていないとの事です。
このアドヒアランスの向上のために、少量アスピリン＋降圧薬＋高脂血症治療薬の３者配合薬に
おける有効性を調べたスタディが、雑誌NEJMに掲載されています。


１）　過去 6ヵ月以内に心筋梗塞を発症した患者を、三者配合剤を基本とする群と、通常治療を
　　　行う群に振り分けています。
　　　登録患者は、75歳以上又は65歳以上の場合は糖尿病、中等度以上のCKD
　　　（eGFRが30〜60）、心筋梗塞の既往、冠動脈再建術の既往（PCI）、
　　　冠動脈バイバス術（CABG）の既往の一つでもある患者としています。
　　　抗凝固薬を服用している患者は除外しています。
　　　配合群では、アスピリン（100 mg）　
　　　降圧薬のACE阻害薬であるラミプリル（ramipril；2.5 mg，5 mg，10 mg のいずれか）
　　　スタチンのリピトール（20 mg または 40 mg）を使用しています。
　　　リピトールは患者の既往歴から、当初より減量もしています。
　　　ACE阻害薬を服用していない場合はラミプリル2.5mgより開始し、他のACE阻害薬を服用
　　　している場合は、相応のラミプリルに変更して3週間後にチェックしています。
　　　通常群はヨーロッパガイドラインに沿って処方しています。
　　　経過は6、12、24か月後に診察し、追加で18、36、48か月後に電話診療しています。
　　　診察時に血圧、血糖を測定し、6、24か月ごとに服薬アドヒアランスを調べました。
　　　研究は113施設で行われました。
　　　主要転帰は、心血管死、非致死的な心筋梗塞、非致死的な脳梗塞、緊急血行再建の複合
　　　としています。
　　　調査期間は2016年8月から2019年12月まで調べました。

２）　結果
　　　2,499例が無作為化され、追跡期間は36ヵ月でした。
　　　主要転帰イベントは、配合群の1,237例中118例（9.5%）、通常治療群の1,229例中
　　　156例（12.7%）に発生しました。
　　　患者報告による6か月後の服薬アドヒアランスは、配合群のほうが通常治療群よりも高く
　　　70.6％対62.7％でした。更に24か月後の服薬アドヒアランスは74.1％対63.2％でした。
　　　有害事象は両群で同程度でした。

３）　考察
　　　本研究の結果は国、年齢、糖尿病の有無、CKDの程度、以前の血管再建術に関係なく認め
　　　られました。
　　　最初の心筋梗塞の平均発症年齢が、男性で65.6歳、女性で72歳でしたが関係はありま
　　　せんでした。
　　　服薬アドヒアランスが適切ならば、心血管疾患のリスクを27％減らすことが出来ます。
　　　コレステロールの値と関係なく効果が出ている点は、ラミプリルとリピトールの
　　　pleiotropic effect（薬効を超えた効果）なのかもしれませんが、今後の研究が待たれ
　　　ます。また少量アスピリンの効果も、服薬アドヒアランスの改善により20％ありました。
　　　残念ながら全死亡率は両群で差はなく、配合群では癌死亡率が高まります。





　　
私見）
　本研究は高齢者を対象にした二次予防効果です。
　未だ配合剤は市上されていませんが、今できることは患者さんに服薬アドヒアランスの重要性
　を説明することだと思います。
　参考までにsuppleを下記に掲載します。







polypill nejm supple1.pdf