2020年12月28日

気管支喘息ガイドライン・2020年版 その2

気管支喘息ガイドライン・2020年版 その2
 
Managing Asthma in Adolescents and Adults 2020
Asthma Guideline Update From the National Asthma
Education and Prevention Program



21228-2.PNG




 アメリカの学会NHLBIからのガイドラインは膨大なので、雑誌JAMAをブログします。
先ず、2014年にアメリカの学会から出たガイドラインEPR-3に加えて変更になった点が6つあります。

・吸入ステロイド剤の間歇療法(intermittent)
・LAMAの追加療法
・FeNOの測定、舌下免疫療法、気管支熱形成術(Medica1 Practiceよりまとめ、下記のPDFに掲載
 します。)、室内のアレルギー物質の減少です。
 分子標的治療薬に関しては、明白なエビデンス不足のため省略されています。

 日本の2018年版ガイドラインと本論文のガイドラインを比較しますと



         21228-3.PNG ←クリックで拡大


本論文のガイドラインでは、積極的にsmart治療を推奨しています。
つまりホルモテロールとLABAの合剤(シムビコート又はフルティフォーム)のコントローラと、
リリーバーの使用を推奨しています。


簡単に纏めてみますと

1) EPR-3では、コントロール出来ずにステップアップした場合は、それを少なくとも3か月継続する
   ことを勧めていましたが(炎症が収束には3か月を要するため)、この点に関しては2020年版も
   継承しています。

2) 上段のpreferredが推奨で、それが有効性に乏しければ下段のalternativeとなりますが、
   2020年版ではalternativeの適応する人は一部の患者さんとして、preferredを先ずは推奨して
   います。

3) Step1
   EPR-3を継承しています。
   ホルモテロールとLABAの合剤をレスキューとして使用するsmart治療alternativeとして考え
   られますが、本ガイドラインでは記載されていません。
   (以前の私のブログでも紹介しましたが、妊婦でのSABA単独の使用は推奨していませんでした。)

4) Step2
   EPR-3を継承しています。
   ホルモテロールとLABAの合剤の使用に関しては、2020年版ではコメントしていません。

5) Step3
   EPR-3とは二つの点が改訂されています。
   ・ホルモテロールとLABAの合剤がコントローラおよびリリーバーとして追加することを推奨して
    います。
   ・12歳以上の場合でICS+LABAが使用できない場合にはICS+LAMAを推奨しています。

6) Step4
   ホルモテロールとLABAの合剤を主体として、LAMAの追加またはレスキューとしてSABAの使用を
   推奨しています。
   基本的には4歳以上の患者にはホルモテロールとLABAの合剤の1吸入を、コントローラ及び
   リリーバーとして使用することを推奨しています。
   LABAが使用できない12歳以上の患者にはICS+LAMAを推奨しています。

7) Step5と6
   EPR-3との改訂の違いは高用量のICSとLABAにLAMAを追加し、更にレスキューとしてSABAを
   使用することです。
   Smart治療のホルモテロールとLABAの合剤に関しては記載がありません。
   (多分、高用量のICSに関係しているものと思います。)

8) レスキューとしてのICS
   EPR-3では、12歳以上の場合はICSを倍量することを推奨していましたが、2020年版では異なった
   見解です。
   4歳以上の患者できちんとICS吸入が出来ている場合で喘息発作が中等度なら、短期的にICSだけ
   を増量しても結果において効果はあまりない。
   つまりICSを増量する場合はレスキューとして使用するのでなく、短期的と言えどもコントローラの
   考えで使用することを推奨しています。
   ICSの増量に関しては2倍、4倍、5倍がありますが、2018年の研究報告ではそれほどの効果を
   示していません。ただしプラシーボとの比較において、エビデンスが限定的な結論の様です。
   結論的には2020年版ではレスキューとしてのICS増量使用を推奨していませんが、16歳以上の
   場合にリリーバーとして短期的な意味での4倍量までの増量を認めています。

9) コントローラとリリーバー
   2020年版では、Step3以上ではsmart治療(ホルモテロールとLABAの合剤)を推奨しています。
   smart治療ではホルモテロールがICSとして使用された論文のため、本ガイドラインでもStep4まで
   はICSはホルモテロールのみを推奨しています。
   なぜならホルモテロールは即効性で使用量の幅が広く、コントローラとしてもリリーバーとしても
   有用です。
   具体的にはコントローラとしてシムビコートの1〜2回吸入を1日2回行います。 
   リリーバーとしては、1〜2回追加吸入を4時間おきに行います。
   最大で1日12吸入までです。(本院では8吸入までです。)
   ホルモテロールとLABAの合剤を使用することにより、一般的にはSABAをレスキューとして使用する
   必要はないとしています。

10) ICSの間歇療法
   12歳以上のStep2までの軽症例では、ICS+SABAの間歇療法を認めています。
   ICSのホルモテロール単独の間歇療法も認めています。
   (本院にはホルモテロール単剤はありませんので、結局はシムビコートの間歇療法は認められると
    拡大解釈します。)

11) LAMAの追加療法
   LAMAの長期のコントローラとしての使用は外来治療で行うもので、救急医療現場では適しない。
   使用に当たっては尿閉、緑内障は禁忌です。
   「ICA+LAMA及びレスキューとしてSABA」の治療は推奨していません。
   つまりICS+LABAの方が有用だからです。
   原則として、LAMAの使用はLABAが処方できない患者さんの場合です。
   ただしICS+LABAにLAMAを追加する場合は、喘息のコントロールが優位でしかもQOLの向上が
   認められます。
   結論的には、LAMA適応は12歳以上でSmart治療のみではコントロールできないStep3以上の
   場合です。






私見)
 従来の本院の治療の方針と、あまり違いはないようでホッとしています。



◆ 参考文献

  Medica1 Practice;Oecember1 .2 019 Volume 36 Number 12
  今日の臨床サポート






32 ガイドライン喘息jama_cloutier_2020_sc_200005_1605887151.79707.pdf

33 FeNO.pdf

34 気管支熱形成術.pdf

36 smart治療.pdf

37 スマート治療ドクターサロン.pdf

38 喘息 ガイドライン2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines_.pdf










posted by 斎賀一 at 21:22| Comment(0) | 喘息・呼吸器・アレルギー
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