慢性腎臓病とRA系阻害薬

慢性腎臓病とRA系阻害薬

　　　　　　　
　本院での慢性腎臓病の多くが、高血圧などの動脈硬化か糖尿病が原因です。
血圧のコントロールとして、RA系阻害薬（ACE-IかARB）を主体に治療しています。
腎機能の低下や高カリウム血症の進展により腎臓専門家に紹介する事がありますが、専門家よりカルシウム拮抗薬（CCB）への変更指導を受けることもあります。
2013年のガイドライン以降は注意しながらもRA系阻害薬を投与していましたが、2018年のガイドライン以降ではむしろ推奨されなくなっています。特にステージG3bに対して、特別なガイドラインが各学会共同で出版されています。実地医家にとってはやや戸惑っていますが、その点を成書で比較しながら再考してみます。

2013年頃の文献と2018年以降の文献をまとめて下記のPDFに掲載します。
また、成書では以前のものとして「極論で語る腎臓内科」、現在のものとして「腎臓　高血圧診療をスッキリまとめました」を拝借して、下記に掲載します。


結論的には

１）　2013年のガイドラインに則った「極論で語る腎臓内科」によりますと
　　　慢性腎臓病と心血管疾患は、相互に関係しあって増悪因子に成り得ます。　　
　　　RA系阻害薬は血圧降下と蛋白尿の軽減につながります。
　　　RA系阻害薬の服用による蛋白尿減少でCKDの進行を抑制したいのは、実際にG3からG４です。
　　　血清クレアチニンの上昇が30％未満ならそのまま継続してよいが、30％以上の時は減量あるいは
　　　中止を勧告しています。
　　　しかしRA系阻害薬の投与はハイリスク・ハイリターンであり、十分に監視していけば血清クレアチ
　　　ニンが高くても、RA系阻害薬服用にチャレンジしてみようとまで記載しています。
　　　　（つまり、CKDのステージG3Bでも軸足はRA系阻害薬でした。）

２）　2018年のガイドラインに沿った「腎臓　高血圧診療をスッキリまとめました」によりますと、
　　　下記の2つの論文により軸足が変わりました。
　　　下記に両文献もPDFで掲載します。

　　　・Serum creatinine elevation after renin-angiotensin system blockade and
　　　　long term cardiorenal risks: cohort study;　雑誌BMJ
　　　　RA系阻害薬投与直後の血清クレアチニンが10〜30％上昇で長期予後は悪い。
　　　・The impact of stopping inhibitors of the renin–angiotensin system
　　　　in patients with advanced chronic kidney disease
　　　　CKDステージG4~G5でRA系阻害薬から他剤に変更で腎機能が改善　
　　　　結論としては、RA系阻害薬は尿蛋白のあるCKDに推奨されるが、進行したCKD（ステージG4、5）
　　　　や75歳以上の高齢者では急激な腎機能低下や高カリウム血症が懸念されるため、副作用に細心
　　　　の注意が必要　（つまり、CKDのステージG3BでのRA系阻害薬投与は中止です。）　　　

３）　uptodateより調べました。
　　　腎機能低下に際しての記載は一般論として記載されており、基本的には注意深くRA系阻害薬を使用
　　　することを勧めています。しかし、あくまでも第一選択薬はRA系阻害薬との事です。

４）　今日の臨床サポートより調べました。
　　　明白に腎機能低下、つまりeGFR30以下はRA系阻害薬を中止するように勧告しています。
　　　特に高齢者には注意が必要なようです。






私見）
　実地医家の場合に、推奨に軸足があればアクセルを踏むことです。
　警告に軸足があればブレーキを踏むことです。eGFRが30以下とは言わず45以下のステージG3bで
　ブレーキをかけて、RA系阻害薬を中止して参ります。
　しかし「腎臓病診療に自信がつく本」の一部の記載に、糖尿病腎症ではありますがRA系阻害薬の有効
　例が記載されています。
　また時代が変わりその時が来るまで頭の片隅にしまっておきます。

　尚、地域でのオピニオンリーダーの寺脇博之教授の冊子がありましたので同時に掲載します。






◆　参考文献

　　・極論で語る腎臓内科　　丸善出版
　　・腎臓　高血圧診療をスッキリまとめました　　　南江堂
　　・腎臓病診療に自信がつく本　　　カイ書林
　　・medical practice 　V37 N11 2020
　　・日本医師会雑誌　　V143 N11 2015






1 CKD 文献纏め.pdf

2 bmj Serum creatinine elevation after renin-angiotensin system blockade and long term cardiorenal risks_ cohort study.pdf

3 nephrol dial.pdf

4 ckd3b-5-2017 ガイドレイン.pdf

5 エビデンスに基づくＣＫＤ診療ガイドライン　２０１８.pdf

6 極論で語る腎臓内科.pdf

7 腎臓　高血圧診療をスッキリまとめました.pdf

8 腎臓病診療に自信がつく本.pdf

9 Uptodateより・CKDの降圧薬.pdf

10 今日の臨床サポート・CKD.pdf

11 市原医師会.pdf

12 慢性腎臓病の自己管理.pdf

13 腎臓の働きを少しでも長持ちさせるには？.pdf