D ダイマー値による肺塞栓症の診断

D ダイマー値による肺塞栓症の診断

　

Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted
to Clinical Probability
N Engl J Med 2019;381:2125-34

　

　　　　　　　　

　肺塞栓症の診断は実地医家にとってハードルの高い疾患です。

　今回雑誌NEJMより、D ダイマーを用いた診断ストラテジーの研究論文が出ていましたので、纏めて
みました。個人的に混乱から抜け出られる予感が若干致します。

１）　肺塞栓症の診断の基本はCT肺血管造影検査です。
　　　しかし放射線の暴露の問題と費用対効果の点からも、如何に無駄な検査をしないかが問題点です。
　　　先ずはWell’sスコアーを用いた臨床的検査前確率（C-PTP）の評価が最も有効です。



　　　　　　　　　

　　　

２）　C-PTP が低く（Well’sスコアーが２点以下） D ダイマー値が 1,000 ng/mL 未満であるか、
　　　C-PTP が中等度（Well’sスコアーが2点）で D ダイマー値が 500ng/mL 未満の外来患者は、
　　　それ以上検査を行わなくても肺塞栓症が除外されると考え、前向きに研究を行っています。
　　　なぜならば、従来のガイドランに沿った除外診断の「C-PTP が低く、D ダイマー値が 500ng/mL
　　　未満の患者」は、外来ではたったの30%しかいません。
　　　C-PTPと D ダイマー値を組み合わせて、C-PTPが高い患者にも更に精度を上げる必要がありま
　　　した。

３）　2,017 例を登録し評価しました。このうち 7.4%に、診断のための最初の検査で肺塞栓症が認め
　　　られました。
　　　C-PTPが低い（1,285 例）または中等度（40 例）で、D ダイマーが陰性（すなわちそれぞれ
　　　1,000 ng/mL未満、500 ng/mL 未満）であった 1,325 例のうち、追跡期間中に静脈血栓塞栓症
　　　が認められた患者はいなかったことになります。
　　　このうち 315 例はC-PTP が低く、D ダイマー値は500〜999 ng/mL でした。
　　　C-PTP が低く D ダイマー値が 500 ng/mL 以上の場合に胸部画像検査を受けるとすると 51.9%
　　　が胸部画像検査を受けることになりますが、本論文のPEGeD 法により34.3%まで削減できました。
　　　本論文のPEGeD 法を下記に示します。　　（下記のグラフが本論文の全てです。）



　　　　　　　　　
　　　
　　　　　　　　　　Chest imaging;CT肺血管造影　PE;肺塞栓症　VTE;静脈血栓塞栓症



４）　結論として、C-PTP が低いことと D ダイマー値が 1,000 ng/mL 未満であることを組み合わせる
　　　ことで、追跡期間中の肺塞栓症リスクが低い患者群が同定されました。

５）　私の本論文から受けた価値
　　　・Well’sスコアーの方が、Yearsより若干有用　　　（下記のPDFを参照）
　　　・D ダイマーの年齢調整は必要ない。　　（却って50歳以下の患者をCTに暴露させてしまう。）
　　　・肺塞栓症を否定しても、その後の経過観察を十分にして静脈血栓塞栓症の発生を診断する。
　　　　（急性肺塞栓症と深部静脈血栓症（deep vein thrombosis、DVT）は1つの連続した疾患で
　　　　あるとの概念から「静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism、VTE）」と呼称され、診断・
　　　　治療・予防は両者を一括して行われる。）　　　　　　　　　　　　　　今日の臨床サポートより







私見）　
　　最後の砦がDダイマーの問題です。今、再度勉強中です。近々ブログします。
　　以前のブログを下記に掲載しますので、職員の方も再度勉強してください。







本論文より.pdf

スコアーWell.pdf

ブログ　D-dimer.pdf