2019年11月29日

脳梗塞後の至適コレステロール値は?

脳梗塞後の至適コレステロール値は?
 
A Comparison of Two LDL Cholesterol
Targets after Ischemic Stroke
 This article was published on November 18, 2019, at NEJM.org 




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 脳梗塞/一過性脳虚血発作(TIA)を発症した後にコレステロールをどの程度低下させるべきか、
はっきりしたデータがありませんでした。しかも、あまりコレステロールを下げ過ぎると脳出血の危険が
生ずるとの警告もあり、又スタチン系薬剤(コレステロール降下薬)が新規の糖尿病を誘発するとの心配と
相まって、意外に中途半端な対応をしてきました。 (私事ですが)


 今回雑誌NEJMより積極的治療(lower-target;より低めに)とやや穏やかな治療(higher-target;
マイルドに)の比較試験が掲載されていましたので、纏めてみます。

1) 地域学的な差をなくすため、フランスと韓国での調査研究です。
   研究期間は平均で3.5年間ですが、韓国での開始が遅れたためと研究のファンド(製薬メーカの
   サポート)が中断したため、両国の調査期間に若干の相違が生じています。

2) 対象者は脳梗塞発症の3か月以内、又は一過性脳虚血発作(TIA)の15日以内の患者として
   います。
   又全ての患者は脳血管と心血管の動脈硬化症を伴っており、且つスタチン、ゼチーア又は両方を
   服用している事としています。
   登録患者を積極的治療群(lower-target);目標LDLを70mg/dLと
   マイルド治療群(higher-target);目標LDLを90~110mg/dLの2群に振り分けています。
   2,860名が登録され、その中1,430名づつが両群に振り分けられました。
   主要転帰はMACE(major adverse cardiovascular event)としての脳梗塞、心筋梗塞、
   緊急の冠動脈及び頸動脈の血管再建術、心血管疾患の死亡としています。

3) 登録者のベースラインの平均LDLは、135mg/dlです。
   研究により達成した積極群のLDL平均は65mg/dl、マイルド群では平均96mg/dlでした。
   期間中に使用した薬剤は、積極群ではスタチンのみが65,9%、ゼチーア併用が33,8%でした。
   一方マイルド群ではスタチンのみが94.0%、ゼチーア併用が5.8%でした。
   つまり積極的にLDLを低下させるためには、ゼチーアの併用も必要なようです。

4) 主要転帰(MACEの発生)は積極群で121例(8.5%)、マイルド群では156例(10.9%)でした。
   懸念されている副作用ですが、脳内出血は積極群で1.3%、マイルド群は0.9%で危険率は1.38
   です。
   しかし95%CI(95%信頼区間)は0.66~2.82と幅がある事を考えると、統計学的にその差は
   少ないとしています。
   更に新規の糖尿病発症は積極群で103例(7.2%)、マイルド群で82例(5.7%)、
   危険率は1.27(95%CI,0.95~1.70)です。やはりその差は殆どないとしています。
   (統計学オンチとしましては、やや強引とも感じるのですが)

5) 結論としては、脳梗塞とTIA後の至適LDL値は70以下としています。
   もしもそのためにゼチーアの処方が必要ならば、それはマイルドな治療(90~110mg)よりも有用
   でした。
   詳細な結果はグラフをご参照ください。






私見)
 今後本院でも、次の点を考慮して参ります。
 ・スタチン服用開始の場合はLDLより総コレステロールの測定を採用していますが、治療後の適正量を
  判定する場合は、論文の関係上LDLを多用しましょう。 (計算式は原則行わない)
 ・厳格なリスク管理をしましょう。
 ・ゼチーアのメーカの人に、これからは少し優しくしましょう。






本論文より.pdf








 


posted by 斎賀一 at 22:29| Comment(0) | 脂質異常
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