2019年10月24日

心血管疾患に対する脂質異常症の管理

心血管疾患に対する脂質異常症の管理
 
Lipid Management for the Prevention 
of Atherosclerotic Cardiovascular Disease
  n engl j med 381;16 nejm.org October 17, 2019
 


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 心血管疾患の予防のための脂質管理に関する総説が、雑誌NEJMに載っていましたので纏めてみま
した。


1) 心血管疾患のリスクを軽減するために、悪玉のLDLコレステロールだけを漫然と管理していては
   不十分である。冠動脈疾患(狭心症、心筋梗塞)を発症した人の40%はLDLが200mg以下でした。
   逆にLDLが中等度に高い人が必ずしも冠動脈疾患を発症はしません。
   最近ではハイリスクの患者さんは、LDLの更なる低下を目標にする傾向です。

2) 患者のリスク評価に、10年リスクを採用するのが一般的です。
   分類としては
     低リスク : 5%以下、境界リスク : 5~7.5%、中等度リスク : 7.5~20%、
     高リスク : 20%以上
      (下記にAHAのアクセスを掲載します。)
    ・低リスク患者には生活習慣の改善
    ・中等度リスク患者にはスタチン服用でLDL、30%減少を目標
    ・高リスク患者にはスタチンでLDL、50%減少を目標とします。

    リスクを増悪する因子にも考慮すべきである。
    ・妊娠中毒症 ・早期閉経 ・関節リウマチ ・家族歴 ・慢性腎臓病(CKD)
    ・持続する高中性脂肪血症 ・アキレス腱肥厚 ・アポB ・高感度CRPの高値
   CT検査による冠動脈石灰化のスコアー化が、境界〜中等度リスクの治療評価には最適である。
   40歳以下や40~60歳の10年リスクが7.5%以下の場合は生活習慣の改善が有効であり、最初に
   試みる戦略である。

3) 75歳以下で心血管疾患を有する患者は、LDLを50%減少が目標
   ストロングスタチンを処方してもLDLが70mg以下にならない場合は、ゼチーアを追加する。
   75歳以上の場合、スタンダードスタチンを継続処方する。

4) スタチンについて
   一次予防効果は同等に認められている。 (前日のブログと、やや趣が異なりますが)
   副作用としての横紋筋融解症は0.1%以下で、重症の肝障害は0.001%と極めて低い。
   スタチンによる糖尿病の誘発は0.2%/年であり、スタチンの利点の方が上回る。
   筋肉痛に関しては論争があり「nocebo effect」の一面もある。
   5年間スタチンを服用し続けると、レガシー効果としてその後20年間も効果の持続が認められる。
   スタチンが不耐用の場合とは、2回の異なるスタチンを使用した場合です。
   この中には用量を減少した場合も含まれます。

5) ゼチーアについて
   メバロチン単独ではLDLが70mgであったのが、ゼチーアを追加する事により54mgまで低下する。
   ゼチーア単独での心血管疾患の予防効果は、エビデンスとしてはない。 
   通常はスタチンに追加する薬剤である。

6) N-3fatty acids(エパデール等)
   中性脂肪が500mg以上ではエパデール4gr/日が適応
   20~30%の減少が認められる。
   日本からの報告(JELIS研究)では心血管疾患のリスク減を認められているが、最近の研究では
   著明な効果が認められないとする報告もある。
   しかし、反対にリスクの高い患者や糖尿病患者を登録したREDUCE-IT研究ではエパデール4gr/日
   で、心血管疾患を25%減少させている。
   この場合はスタチンでLDLがコントロールされているが、中性脂肪が135~500mgと高値の患者で
   ある。
   サプリメントではその効果が無い。
   また、エパデールには抗血小板作用や抗炎症作用も期待されている。
   (私のブログの “エパデール” で検索してください。)

7) フィブラート型
   (残念ながら本論文からは省略され、supplementに追い出されています。)
   中性脂肪が500以下では、スタチンと生活習慣の改善を指導する。
   持続して中性脂肪が500以上の場合は、スタチンに追加する。
   トライコアがスタチンに追加する場合に副作用が最も低い。
   ACCORD研究ではスタチンにトライコアを追加しても心血管疾患のリスク減に繋がらなかったが、
   サブグループ解析では、スタチンを服用している患者で中性脂肪が高値で、しかも善玉のHDLが
   低値の場合は、トライコア追加による効果が認められています。

8) 結論として、筆者はスタチンを服用してなお中性脂肪が高値の場合は、エパデールを追加するのが
   心血管疾患の予防になるとしています。





私見)
 前日のブログと相まって、ややすっきりした感じです。
 多剤併用が社会的に問題視されています。


   「飲んだら乗るな。使うなら貯めろ。注意するなら最初は褒めろ。増やしたら減らせ!」






 http://www.cvriskcalculator.com/










posted by 斎賀一 at 14:49| Comment(0) | 脂質異常
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