2019年06月15日

造影剤による急性腎障害

造影剤による急性腎障害
 
Contrast-Associated Acute Kidney Injury
  N Engl J Med 2019;380:2146-55.


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 造影剤における腎障害に関しては、直接的及び間接的に腎臓に作用すると考えられています。

今回雑誌NEJMより総説が載っていましたので読んでみました。
但し残念ながら知見が混とんとしていて、読んでいても更に迷路に入ってしまったようで、すっきりと理解
できませんでした。しかし流石はNEJMで、そんな中で光を放つ内容もあり、私なりに曲解し箇条書きに
して纏めてみました。

1) クレアチニン値は、腎障害の程度の指標にならない事がある。
   薬剤の影響と体液量の変化によって、クレアチニン値は変動するからである。
   わずかな増加でも腎障害に繋がる事もあれば、低下が悪化のサインである事もある。
   兎も角も変動に注意する必要があるが、如何に判断するかは今後の課題である。

2) 検査前の患者の腎機能が、リスク評価にとって重要である。
   糖尿病とCKD(慢性腎臓病)はリスクの独立因子として、相互的に腎障害を悪化させる。

3) 低浸透圧と等浸透圧の造影剤がリスク軽減のために推奨されている。
   しかし、どの程度の量が適正かは未だ判明していない。
   造影剤が350ml以上、72時間以内での再度の使用はリスクとなる。
    (イオン性でなく非イオン性が日本でも推奨されています。
     イオン性の場合はイオン化により浸透圧が倍になるからとしています。)

4) 疾患によってはそのリスクは増加する。
   特に心電図でST上昇を伴う心筋梗塞の血管造影はリスクが高い。

5) 繰り返しになりますが、造影剤の検査後にクレアチニンがわずかに増加しても、又逆に低下しても
   徐々に腎機能が低下する事があるので、90日間の観察が必要となるケースもある。
   つまりクレアチニン値は造影剤で揺れる。 (fluctuation)

6) 研究(study)によっては、造影剤検査で腎障害がそれほど発生しないとする報告もある。
   しかしそのような研究は、ハイリスクの患者は事前に研究から除外されている。
   それでも造影剤検査後の重大な副作用(透析など)の頻度は、0.3%と低率である。
   だからと言って、造影検査は安全とも断定できない。 (私の訳が煮え切らないのでしょうか?)

7) 造影検査前後の輸液点滴も効果があると言う報告もあるが、ないとする発表もある。
   しかし著者は、短期的な輸液点滴を勧めている。
   従って、造影検査の1~3時間前と検査の6時間後に行う。
   ただし、輸液の量が多い方が良いかは不明である。

8) アセチルシステインは安価で予防に有効との研究もあるが、無効とする報告も散在している。

9) 脂質異常症の治療薬であるスタチン系には、予防的効果は無い。
   しかし当然ながら、心血管疾患の患者が対象なので、スタチンは継続服用を勧める。

10) 腎障害を誘発する薬剤、例えば利尿薬、降圧剤のARB、鎮痛解熱剤(NSAIDs)などは中止する
   事が適当だとするはっきりしたエビデンスはない。
   特に糖尿病治療薬であるメトグルコの一時的休薬は周知の事実であるが、それは直接的な腎障害
   ではなく、腎障害が発生した場合の乳酸アシドーシスの懸念からである。

11) まず患者のリスク評価を行う。それに従ってストラテジーを組む。
   しかしリスク評価は単に一時的判断であり、施行する検査方法にも影響を与えるので絶対的では
   ない。  (かなり慎重なコメントなので、どうしていいのか分からない。取り敢えずリスク評価を
   PDFで掲載します。)

12) かなりの点がこの論文で明白になったが、不明な点は今後の研究が待たれるとしています。
   慎重ながらも自信満々の結論です。






私見)

 本院で出来る事は

 ・造影検査を予定している患者さんにはメトグルコ、利尿薬、鎮痛解熱剤、ARBは休薬も視野に入れて
  の説明とします。
 ・造影検査後の90日間は、本院でもクレアチニンで経過を見る必要がありますが、これのみでは腎障害
  の指標にはならない様です。
 ・本論文の主旨では、適正な判断で造影検査の有意義な点を無視しないように心がける事も大切だと
  しています。
  下記のPDFに、本論文のストラテジーとuptodateの指針を掲載します。



1 本論文より.pdf

2 uptodate.pdf

3 ガイドライン.pdf















posted by 斎賀一 at 16:20| Comment(0) | 泌尿器・腎臓・前立腺
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