2019年05月29日

塞栓源不明脳梗塞発症後の脳卒中予防にDOACは?

塞栓源不明脳梗塞発症後の脳卒中予防にDOACは?
                   ・Rivaroxaban for Stroke Prevention 
                    after Embolic Stroke of Undetermined Source
                   ・Dabigatran for Prevention of Stroke
                    After Embolic Stroke of Undetermined Source

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 虚血性脳梗塞の原因としては、頭蓋内外の動脈硬化性疾患、細動脈閉塞や心源性の血栓がありますが、原因が不明な場合も20~30%存在します。
英語ではCryptogenicとしますが、最近ではundeterminedと記載される傾向です。
 ガイドラインでは、脳梗塞の2次予防には抗血小板薬(少量アスピリン、プラビックス、パナルジン)が推奨されています。しかし原因不明の場合、その多くは心房細動を代表とする心源性が疑われます。
そこで、2次予防の目的で抗凝固薬(DOAC)を投与した場合の効果を研究した(study)論文が、雑誌NEJMに2つほど発表になっています。

a) 2018年6月に発表されたイグザレルトに関する論文と、
b) 2019年5月に発表されたプラザキサに関する論文です。

結論としてはDOAC(イグザレルトとプラザキサ)は少量アスピリンと比較して、塞栓源不明脳梗塞の初発後の脳卒中再発予防に関しては優越性を示さず、出血リスクがより高い傾向でした。


1)イグザレルトの論文を纏めますと
  ・脳梗塞の再発率は、アスピリン群とイグザレルト群では5%/年と同等でした。
  ・重大な出血の症例は、イグザレルト群の方が1.1%/年増加していました。
   内訳として脳内出血は、イグザレルト群が0.3%/年に対してアスピリン群では0.1%/年でした。
  ・ホルター心電図を用いて6カ月間調べていますが心房細動の発生は両群合わせて3%でした。
   以前の研究ではイグザレルトは心房細動を有する患者の脳梗塞の再発に予防効果ありとされて
   いました。この事から推測しますと塞栓源不明脳梗塞においては、心房細動は主たる原因疾患では
   ないとしています。


2)プラザキサの論文を纏めますと
  ・脳梗塞の再発率はプラザキサで4.1%/年、アスピリン群で4.8%/年
  ・重大な出血はプラザキサで1.7%/年、アスピリン群で1.4%/年
  ・事後分析によると、プラザキサは1年後から脳梗塞再発の予防効果が出始めるようですが、事後
   分析のため明白ではない。
  ・本研究(RE-SPECT)は他の研究(CRYSTAL-AF、FIND-AF)と同様に、心房細動の発生は
   10~15%/年と推定していますが、本研究ではホルター心電図での検査がたったの14%しか実施
   されていませんでした。
   塞栓源不明脳梗塞発症後の脳卒中予防にDOACが効果があるかは、現在進行中のARCADIA
   研究の結果が待たれるとしています。


私の印象では、1)よりも 2)の論文の方がDOACにやや期待感を持っている感じです。
 
研究の内容は下記のNEJMの日本語版を参照してください。
グラフは下記のPDFに掲載します。





私見)
 塞栓源不明脳梗塞に対して心房細動が想定されDOACの投与の誘惑に駆られますが、DOACの費用
 対効果も勘案するとリスク評価のCHA2DS2-VAScだけでDOACを処方するのも躊躇します。
 結論としては今後の研究が待たれるとします。






1 イグザレルトとアスピリンの再発率の効果比較.pdf

2 塞栓源不明脳梗塞発症後の脳卒中予防に対するリバーロキサバン |.pdf

3 塞栓源不明の脳塞栓症発症後の再発予防のためのダビガトラン.pdf

4 DOAC.pdf













posted by 斎賀一 at 19:31| Comment(0) | 脳・神経・精神・睡眠障害
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