2018年11月30日

生後2か月以内の乳児の発熱時の評価判断

生後2か月以内の乳児の発熱時の評価判断
 
Risk Stratification of Febrile Infants ≤60 Days Old Without Routine
Lumbar Puncture PEDIATRICS Volume 142, number 6, December 2018
 

1130.PNG

 

 本院でも、生後3か月以内の乳児が発熱をした場合は、以前は入院設備のある病院に半ば自動的に
紹介していました。この時期には細菌性髄膜炎を鑑別する必要があるからです。
しかし、ワクチン新時代を迎え、肺炎球菌やHibによる侵襲的感染症が劇的に減少しています。
発熱乳児を全て入院させ敗血症と診断する事は、受け入れ側の病院や乳児の保護者においても甚大な負担を要します。
そのため、以前から侵襲的細菌感染症のリスク評価のクライテリアはありましたが、修正したクライテリアを基に今日的な意義を研究した論文が、Pediatricsに掲載されています。
 まず元のクライテリアのPDF(日本版とUPTODATEより)を見てから本論文のRochesterと修正Philadelphiaを比較してください。
 (二つのクライテリアとも髄液検査を行わない点と、修正Philadelphiaでは生後28日以上は低リスクとしています。)


纏めますと

1) 生後60日以内の乳児の発熱では、重症な細菌感染症が10%ある。
   そのリスク評価にRochesterとPhiladelphiaが以前よりある。
   ワクチンによる新時代を迎え、本論文では修正PhiladelphiaとRochesterを用いて侵襲的細菌
   感染症のリスクが低い場合と、逆にリスクが高い場合は髄液検査を推奨していない。

2) 生後60日以内の乳児で侵襲的細菌感染症と診断された135名(87.4%が菌血症だが髄膜炎は無く
   12.6%が髄膜炎を併発)と、コントロール群として249名を二つのクライテリアで比較しました。
    (侵襲的細菌感染症の定義は省略)
   その感度は両クライテリアとも良好で、修正Philadelphiaでは91.9に対してRochesterは81.5
   でしたが特異度は34.5対59.8と修正Philadelphiaの方が低下していました。
   低リスクで大丈夫とは言い切れますが、侵襲的細菌感染症を診断するにはイマイチです。

3) 28週(約1か)での侵襲的細菌感染症は68例ありましたが、両クライテリア共に感度は83.6%
   でした。修正Philadelphiaでは、低リスクとされた人に髄膜炎はありませんでした。
   Rochesterでは低リスクと診断された中に髄膜炎が2例ありました。

4) 髄液検査をしない修正Philadelphiaでは、髄膜炎に対しては全て高リスク群と診断していました。
   菌血症の何人かは低リスクと診断されていました。従って、低リスクと診断され救急外来から帰宅
   しても充分な経過観察が必要です。

5) 1〜3か月の発熱乳児ではたったの0.2%しか髄膜炎を発症していないので、ルーチンに髄液検査を
   する意義は無い。一方侵襲的細菌感染症は全体で2%程度の発症でした。
   例えば生後28週以下の発熱乳児で、修正Philadelphiaで低リスクなら侵襲的細菌感染症は2%、
   髄膜炎は更にその1/6(0.3%)となります。
    (プロカルシトニンに関しては本院で実施しておらず省略)





私見)
 生後1か月以内の発熱乳児はハイリスクとして、2か月以降の場合はこの修正Philadelphiaを活用
 しようと思います。
 ともあれ注意深い経過観察と尿検査は必須です。


 




本論文・クライテリアの訳.pdf

Risk Stratification of Febrile Infants ≤60 Days Old Without Routine Lumbar P.pdf

rochester クライテリア.pdf





下記にネットのアクセスを掲載します。

https://www.mdcalc.com/rochester-criteria-febrile-infants













posted by 斎賀一 at 21:37| Comment(0) | 小児科
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