2018年05月08日

肺塞栓症の診断;YEARSクライテリア

肺塞栓症の診断:YEARSクライテリア

 
Multicenter Evaluation of the YEARS Criteria in Emergency
Department Patients Evaluated for Pulmonary Embolism
Acad Emerg Med 2018 Mar 31



0508.PNG



 日本も欧米化のせいか肺塞栓症が多くなっています。
その原因として、下肢の深部静脈血栓症が多いようです。浅在静脈血栓の場合はその頻度は低いよう
です。
深部静脈の検査はエコーでも3点法などいろいろ工夫されていますが、診断価値としてはCTとなります。
しかしCT検査による暴露も懸念され、肺塞栓症の検査前確率が検討されています。
 有名なのがWELLsクライテリアですが、やや煩雑で簡略されたのも、年齢でD-Dimerを計算しなくてはならず厄介です。
最近では更に簡略化したYEARSクライテリアが推奨され、その有用性を証明した研究が、今回発表されました。
WELLsとYEARSのクライテリアは下記にPDF化しましたので、ご参照ください。




         0508-2.PNG


 


 取り敢えず、上の赤の項目が一つもなく、且つD-dimerが1000以下の場合はCT検査をしなくてよく、
一つでもあり、且つD-dimerが500以上の時はCTを推奨しています。
 (残念ながら、D-dimerはELISA法でありラッテク法ではありません。両者の換算は出来ませんし
  コマーシャルベースでは扱っていません。)



前置きはそれまでとして、本論文を纏めてみますと

1) 米国の17の救急施設を対象に、肺塞栓症の疑いの1,789名を調べています。
   平均年齢は48歳。
   対象者はD-dimerを実施するためWELLsのスコアー6以上(high)は除外しています。
   またYEARSでは、D-dimerはダブルスタンダードで500と1000に基準設定しています。

2) YEARSクライテリアで、陰性は1235/1789(69%)、陽性は554/1789(31%)
   陽性の中で深部静脈血栓所見は、142(26%)、血痰は49(9%)
   肺塞栓症以外考えられない場合は、403(73%)の比率でした。
   肺塞栓症の確定診断は、84名(全体の4%)でした。
   クライテリアの陽性の場合の確定診断は、84/554(15%)

3) 結論的には肺塞栓症の見逃しは
   WELLsでは2%(2/84)、YEARSでは7%(6/84)とYEARSがやや多いのですが、無駄なCT検査を
   47%から33%に14%減少させています。
   詳細は下記のPDFのグラフをご参照ください。





私見)
 毎回残念な事ですが、開業医の限界でしょうか、D-dimerのELISA方は行う事が出来ません。
 しかし、ラクテック法でも色々と組み合わせる事により検査前確率を上げられるとする文献もあり、
 本院のクライテリアを作るしかありません。
 但し、高齢者では元来D-dimerが高値である点に注意が必要となります。

 尚、本論文中にゲシュタルト的診断法が書かれています。
 そのため、「肺塞栓症以外に考えられない。」とする項目があり、それを解析しています。
 (私が、長い女性遍歴の末に家内を選んで結婚したのではないのです。
  チョッピリ魅了的な彼女と結婚したのは、ゲシュタルト的につまりその時点で全人格的に、彼女以外に
  結婚する相手がいなかったからなのです。)

 岩田氏の著書に詳しく載っていましたので下記に掲載します。
 つまり肺塞栓症は名医、名人の領域のようです。



         0508-3.PNG


 
 本院クライテリアの試案
   ○ D-dimer(ラクテック法)のcut-off値以下の場合
     ドプラーエコーで陽性所見(深部静脈が圧迫出来ない)の時は紹介
     陰性所見の時は経過観察
   ○ D-dimerがcut-off値以上の場合
     下肢浮腫で紹介
   ○ 高齢者ではドプラー検査で陽性所見の時紹介




★参考文献

 診断のゲシュタルトとデギュスタシオン : 岩田健太郎 編集   金芳堂




1d-dimer.pdf

2PEのアルゴリズム.pdf

3ゲシュタルト.pdf









posted by 斎賀一 at 20:37| Comment(1) | 循環器
この記事へのコメント
先生、奥様は女性の私からみてもとても素敵な方だと思いますよ〜
センスも良くて憧れちゃってます(*^.^*)

所作も美しくて、いつも見習わなくてはと思っておりますが、私は根本ががさつなもので厳しいですね...(^o^;)

あっと言う間にGWも終わっちゃいましたね...次の連休までだいぶ遠いですね(-.-)
Posted by at 2018年05月09日 00:20
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