2017年07月31日

くも膜下出血のケイススタディー

くも膜下出血のケイススタディー

n engl j med 377;3 nejm.org July 20, 2017



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 NEJMより、くも膜下出血のケイススタディーが載っていましたので纏めてみました。


1) くも膜下出血の原因の10%が、脳動脈瘤に関係ない。

2) アメリカでは人口の1~2%に脳動脈瘤が認められている。

3) 遺伝的要素もあり、Ehlers–Danlos syndromeや多発性嚢胞腎の人には脳動脈瘤が多い。

4) 7mm以上の脳動脈瘤は破裂の危険性が出てくる。

5) 動脈瘤の破裂の前には、10~40%にマイナーリーク(微小な出血)といって軽微な頭痛がある。
   2~8週間前が一般的。(風邪や普通の頭痛と鑑別が難しいです。ある脳外科の専門医が、頭痛の
   診断には1時間以上かかると言っていました。実地医家の立場ではなおさら注意が必要です。)

6)  診断にはCTが有力。ただし、くも膜下出血発症後の3日間が100%の診断確率で、5日過ぎると
   50%に低下する。もしもCTで診断できなくても、強くくも膜下出血が疑われれば髄液検査を行うが、
   偽陽性もあり、最近では推奨されていない。その他にMRI、MRAなどの画像診断の進歩がある。

7) くも膜下出血の再出血は24時間以内に4~14%起こり、その危険は30日間存続する。

8) くも膜下出血の血圧管理に関しては、依然として論争がある。

9) くも膜下出血の治療には、開頭術とコイル充填術がある。
   現在、2つのトライアル(調査結果)がある。
   開頭術の方が歴史もあるし症例も多いが、コイル術の方が術後1年間では優勢である。
   (ISATとBRAT研究      ※下記のPDFを参照)
   しかし、血腫が大きい場合や40歳以下の患者では、開頭術のほうが有効と思われている。
   何れにしても、治療に関しては両方の術式に成熟した施設での実施を推奨している。

10) 血管攣縮が破裂後3~4日で70%起こり、ピークは7~10日で、14~21日で軽快する。それにより
    神経症状が4~14日で出現し、死亡や後遺症の原因となる。
    虚血は血管攣縮の支配領域とは異なる部位で起こる事がある。

11) 遅発性の脳虚血がperfusion-CTで疑われたら、double-H療法を行う。
    hypervolemia and hypertension (輸液と高血圧療法)

12) 水頭症
    くも膜下出血による血腫により、発症後数日から数週間後に水頭症は起こる。
    術後軽快していた患者が、急に神経症状を含めて悪化してくる場合は疑う。

13) 術後の輸液管理と血圧管理に関しては論争が現在でもある。




私見)
 友人の脳外科のK先生にとっては初歩的なブログと失笑されそうですが、実地医家の私にとっては、
 “初心に帰る”  虫垂炎とくも膜下出血の診断です。
 図譜は下記のPDFをご参照ください。(あまりにも綺麗な図譜なのでNEJMには申し訳ないのですが、
 拝借してしまいました。)





くも膜下出血.pdf











posted by 斎賀一 at 19:53| Comment(1) | 脳・神経・精神・睡眠障害
この記事へのコメント
先生、くも膜下出血の前兆に起こる頭痛は、後頭部からなんでしょうか?

ここ数年、右利きのせいか?噛み合わせが悪いせいか、左側が顎、首から肩にかけて凝りが酷くて...たまに頭痛がしたり(>_<)
何かあれば、先生の友人の脳外のK先生をご紹介して下さい...(^o^ゞ(笑)
Posted by at 2017年07月31日 23:44
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