2022年11月07日

心筋炎

心筋炎
 
Myocarditis
 [N Engl J Med 2022;387:1488-500]


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 新型コロナで心筋炎が注目されていますが、全体像としての総説が雑誌NEJMに掲載されて
いますので纏めてみました。


1) 1987年Dallasクライテリアでは、心筋炎の診断は心筋の生検が基本でしたが、その後
   20年以上過ぎて、診断技術も向上し非侵襲的診断方法が確立されています。

2) アメリカでは心臓MRIでの診断向上により、一般的な心筋炎の発生頻度は9.5/10万人
   から14.4人/10万人に増加傾向です。
   胸痛で救急外来を受診した患者の3%は、心臓MRIで心筋炎の診断をされています。
   また冠動脈疾患と診断された患者の1/3は、心臓MRIで心筋炎であったとのデータもあり
   ます。癌患者の抗がん剤治療であるチェックポイント阻害薬では、心筋炎は1.14%の発生率
   です。
   新型コロナ感染による心筋炎の発症は、1〜10人/10万人です。
   新型コロナの流行期では、入院患者の2.4〜4.1人/1000人が心筋炎でした。
   一方で新型コロナのワクチン(mRNAワクチン)での心筋炎の発生は、0.3〜5人/10万人
   との統計です。最近でのFDAの報告では、ハイリスクの若い男性でも1人/10万人程度
   でした。

3) 原因は多岐にわたっています。
   感染症、自己免疫疾患、基礎にザルコイドーシス、溶連菌感染後リウマチ性心筋炎など
   です。
   ウイルス性も、直接性とT細胞などの免疫機能を介しての発症が考えられています。
   新型コロナウイルスに関しても多因子が想定され、ウイルスの直接感染による酸素欠乏、
   血管内皮細胞不全、血栓による微小循環障害が考えられています。
   組織学的には好酸球浸潤が特徴です。
   その他のウイルス性に関してはtwo-hitセオリー、つまり遺伝的背景とウイルス感染の
   両者が関与しているとしています。腸内細菌叢の関与を指摘されています。

4) 臨床症状
   一番多いのは、胸痛だけで他の症状がない場合があります。
   その他の症状として、新たな心不全や心不全の増悪、慢性心不全、重篤な循環障害、
   不整脈、伝導障害、時には重篤な房室ブロック、心室性期外収縮の頻発、不整脈と
   伝導障害は、心筋炎のいかなるステージでも出現します。
   心収縮率の低下、心不全、房室ブロック、心原性ショックなどは予後不良の徴候です。
   多くの患者は合併症もなく経過しますが、97%が胸痛でその内62%に、心電図上にST
   上昇が認められます。
   心ザルコイドーシスがある場合は、伝導障害が起きやすいです。
   組織学的に巨細胞性では劇症型となります。

5) 新型コロナ感染
   発症は極めて稀ですが、確定した心筋炎の38.9%は劇症型でした。
   循環障害は迅速に対応しなくてはなりません。特に肺炎合併患者にその傾向がありま
   した。

6) コロナワクチン
   2回目の接種の数日後に発生しています。若い男性に多い傾向です。
   ほとんどが自然治癒しています。入院しても87%が症状軽快で退院しています。

7) 診断
   末梢血の好酸球、CRPは特異的でありませんが有用です。
   心臓MRIは感度74%、特異度86%です。
   高感度トロポニンテストは、CKよりも有効です。
   BNPは有用ですが、特異的はありません。







私見)
 本院でのストラテジーは
 ・新型コロナを含めて、心筋炎と診断した時点で劇症型に注意する。
  特に肺炎合併の有無を調べるため、レントゲン検査も必要
 ・コロナワクチン後の心筋炎では、心電図、心エコー検査にて所見があれば、やはり劇症型を
  想定する。
 ・コロナワクチン後でトロポニン陽性だけの場合は、本院で経過観察も可能かもしれません。






劇症型心筋炎.pdf

劇症型心筋炎 ブログより.pdf













posted by 斎賀一 at 18:24| 循環器