2020年04月10日

新型コロナウイルスとRAAS(特にACE-2)希望の星

新型コロナウイルスとRAAS(特にACE-2)希望の星
 
Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors
in Patients with Covid-19



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 以前、私のブログで紹介しましたが、新型コロナウイルスの分子生物的な観点からはRAAS系(RAA系)が注目されています。
RAASはレニンとアルドステロンという血圧に重要なホルモンのため、日常診療にも深く関わります。
RAASを抑制する事により血圧を下げる薬がACE阻害薬とARBです。
本院でも降圧薬の主役はARBです。(下記のPDFを参照)
新型コロナは、肺のRAASのACE-2受容体から侵入する事が分かっています。
ACE-2はRAAS系の中でコーディネイトする善玉(?)のホルモンです。
一方で血圧を上昇させたり組織破壊、特に今回は肺を損傷する悪玉(?)がangiotensinIIです。

 今回雑誌NEJMに総説が載っていましたので、纏めてみました。
複雑なRAASのシステムですが、的確に下記の図が表示していますのでご参照ください。



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論者によるとACE-2は肺損傷の立場からは善玉で、コロナ患者においてRAAS抑制薬のACE阻害薬やARBを休薬すると、却ってマイナスとなると考えています。


1) RAAS系の物質は組織中や血中に存在して、互いに拮抗しあって平衡を保っています。
   (regulatory and counterregulatory)
   炎症が起るとangiotensinTからangiotensinUとなり、それが組織の受容体に結合して組織
   破壊や血管収縮が進みます。
   一方で善玉のACE-2は
   angiotensinTとangiotensinU作用しangiotensin(1-9)とangiotensin(1-7)に変化
   させます。その事によって炎症の緩和(抑制)がもたらされます。

2) ACE-2は心筋、腎臓、肺の肺胞など全身の組織表面に存在しますが、血中にも存在します。
   血中のACE-2は少量です。興味ある点は肺組織にあるACE-2は正常では少ないのですが、
   ある種の病変では増量します。(up-regulated)
   雨後の竹の子のように一斉にニョキニョキと肺組織の表面に現れてきます。
   ACEとACE-2とは分子構造的に近いのですが、その作用部位は全く異なります。
   ACE阻害薬とARBの薬剤によるACE-2に対する影響は異なり、また動物実験と人体とも異なった
   結果がでています。
   日本での報告によりますと、ARBのオルメテックを長期に服用した患者は血中ACE-2が高値でした。
   しかし、その他のACE阻害薬とARBを服用していた患者ではそのような変化は認められていません。
   つまり、ACE-2との関係は全てのACE阻害薬およびARBには当てはまりません。
   結局ACE-2は組織の膜表面での活性の指標にはならないし、RAAS系が互いに干渉し合い調整
   しているため、色々な臨床状態により異なった反応をしています。

3) 新型コロナ感染はACE-2受容体を通して侵入してくるばかりでなく、その後、ACE-2の発現を低下
   させます。(down – regulated)
   (一部の説である、新型コロナ感染によってACEが枯渇すると言うよりは、何らかの機序により
   down – regulatedしているようです。)
   その結果、ACE-2がangiotensinUを弱めることが出来ずに組織破壊が進行します。
   既に研究では、新型コロナ患者に対してACE-2を投与する事によりangiotensinUが減少し、肺の
   損傷が回復したとの報告もあります。
   また心血管疾患患者にACE-2を投与する事により、病態の改善も期待されています。
   以前のSARSの病理解剖で、心臓の標本ではウイルスRNAが35%認められACE-2の減少も伴って
   いました。
   現在新型コロナ患者に対して、ARBであるニューロタンの治療効果を調べる研究(トライアル)が
   進行中です。

4) ACE-2が新型コロナ患者に有効かもしれないと言う希望がありますが、未だ明白ではありません。
   ただ言える事は、新型コロナ患者に関わらず流行期のパンデミックの現在に、ACE阻害薬とARBの
   薬剤を中断する事はデメリットが多いので、継続服用の勧告をすべきです。
   一方で心血管疾患の患者に、この時期新たにACE阻害薬とARBの薬剤へ変更すべきかについては
   明白なエビデンスは少ない。

5) 結論として、現段階において臨床家は不確実なエビデンスに基づくのでなく、明白な研究結果に
   従った治療をすべきである。





私見)
 新型コロナで世界中が大きな犠牲を払っています。そんな中で希望の光も見えてきています。
 疫病と戦いながら、人類は英知を尽くして次の時代に挑戦し続けています。
 世界の蔓延が心配されたエイズは対抗する薬剤が開発され、その延長線上にC型肝炎の薬が開発され
 ました。 
 新型コロナの治療薬のキーポイントはACE2の様です。その先には炎症に対して、特に心血管疾患
 治療薬の創薬の世界が開かれるかもしれません。
 暗いニュースばかりなので、たまには楽しい夢を見ながら明日も頑張りましょう。

 この時期に、慢性疾患の薬の中断は避けてください。






本論文.pdf

RAAS系について.pdf

新型コロナウイルスとACE-2に関して_ _Font Size=_6_斎賀医院壁新聞_Font_.pdf

新型コロナウイルスと高血圧治療薬の関係:ACE-2_ _Font Size=_6_斎賀医院壁新聞_Font_.pdf






















posted by 斎賀一 at 19:27| Comment(0) | 感染症・衛生

2020年04月07日

新型コロナのパンデミックにおける内視鏡検査

新型コロナのパンデミックにおける内視鏡検査
 
AGA Institute Rapid Recommendations for Gastrointestinal
Procedures During the COVID-19 Pandemic



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 新型コロナの流行期において、世界で医療崩壊の危機が叫ばれています。
日本でも救急外来患者の受け入れに対して、医療側の拒否も報道されています。
崩壊は外ばかりでなく内側からも始まるのでしょうか。

 今回アメリカの学会AGAから、コロナ患者を想定しての内視鏡検査における勧告が掲載されています。
本論文の勧告を下記のPDFに短縮しました。


内容を纏めてみますと

1) 内視鏡検査そのものが、エアロゾルを発生させてしまいます。
   従って内視鏡検査室全体が汚染されてしまいます。
   特に大腸ファイバーは、コロナウイルスの排出があるので特に注意が必要です。

2) マスクはN95が適切です。
   コロナ患者を疑っている場合は、サージカルマスクを使用するならN95の再利用の方が有益である。

3) 患者がコロナかどうかに関わらず、この期間は手袋を2重にする必要がある。

4) 可能なら陰圧室での検査がよい。

5) 内視鏡の消毒は従来通りでよい。

6) 予防着の着脱は監視者の基で行う。






私見)
 本院はコロナ患者を想定しての検査はあり得ません。
 (従来通り、検査当日感冒症状のある方は、直前でも延期としています。治癒後2週間経過してから
  改めて検査となります。)
 参考になる点を気に留めましょう。
 尚、内視鏡学会のGastrointestinal Endoscopyから、更に詳細に記載されています。





勧告まとめ.pdf

本論文 胃カメラ 新型コロナ.pdf










posted by 斎賀一 at 20:09| Comment(0) | 感染症・衛生

2020年04月06日

新型コロナにおける抗体検査

新型コロナにおける抗体検査
 
Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients
of novel coronavirus disease 2019


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 新型コロナ検査は、ウイルスのRNAを調べるPCR法とランプ法があります。
残念ながら保険が適応になったと言っても、現在は一般の検査会社と保険者(社会保険なら組合、国保
なら地方自治体)が契約を結ばなくてはなりません。しかし、現実には保険者と市中の検査会社は契約を結んでいないため、開業医から直接に検体を検査会社にお願いしても保険扱いになりません。
一方の血液検査で抗体を調べる場合は、15分程度と短時間で測定でき検査の際の医療従事者の暴露もなくて良いのですが、保険適応にはなっていません。
 どのウイルスでも、抗体には感染の初期に反応するIgMと、ある程度経過してから上昇するIgGがあります。
PCR法は感染後早期に陽性となりますが、血液抗体検査ではIgMと言えども1週間の時間経過が必要となります。



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 今回、武漢から其々の検査における精度を調べた論文が、オックスフォードの雑誌 Clinical Infectious Diseases に掲載されています。


纏めますと

1) 新型コロナで入院中の患者173名から、検体を535採取しています。

2) 抗体出現率はIgMが82.7%で、IgGが64.7%でした。
   出現の平均値はIgMが12日で、IgGが14日です。

3) 一方、PCR法では1週間以内でも陽性率は66.7%ですが、経過により15~35日では45.5%と低下
   してしまいます。

4) 発症から1週間前後の早期では、PCR法と血液抗体法の組み合わせが有効としています。



 詳しくは下記の表をご参照ください。



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私見)
 上の表からPCR法(RNA)の精度は70%以下です。
 韓国方式では偽陰性が逆に30%程出てしまいます。
 そうは言ってもオーバーシュートの時期を迎えると、韓国方式は俄然精度が上がります。
 血液抗体検査はIgMとIgGを組み合わせれば、1週間後で精度が上がります。
 しかし残念ながら保険適応になっていない点と、開業医の手元には入りません。
 このままではマスクも届かない、多分手続きの煩雑さからお金も届かない。
 国策が愚策に成り兼ねません。
 国内のマスク工場建設と、韓国方式のPCR検査のためのテントの造成をお願いしたいと思います。
 (もう韓国方式を採用する時期ではないでしょうか。専門家会議の尾身さんが、保健所の職員が疲弊
 していると言っています。
 しかもみんなでワンチームになって戦おうとも述べています。そろそろボールを後方に回す時期では
 ないでしょうか。)






新型コロナ抗体 論文.pdf

他の文献1.pdf

他の文献2.pdf

他の文献3.pdf










posted by 斎賀一 at 18:52| Comment(0) | 感染症・衛生