2019年09月25日

積極的降圧治療と脳の白質病変の関係

積極的降圧治療と脳の白質病変の関係
 
Association of Intensive vs Standard Blood Pressure
Control With Cerebral White Matter Lesions



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 降圧目標を140以下にする標準的治療と120以下とする積極的治療に関して、大脳の白質病変
を主体に研究した論文が掲載されています。
白質病変は色々な疾患でも起きますが、脳梗塞の予備病変としても重要です。


アブストラクトより纏めますと

1) 糖尿病と脳卒中の既往の無い50歳以上の人を対象に82,010人を抽出しています。
   MRIを実施した670名を登録して、4年間の経過観察をしています。
   2016年まで調査出来た人は449人でした。
   標準的治療群が315人で、積極的治療群が355人に振り分けて研究しています。

2) 主要転帰はベースラインからの白質病変の変化です。
   二次転帰は大脳の容量の変化です。

3) 登録した670人の平均年齢は67.3歳です。
   完全に経過観察できた449人の平均経過観察期間は3.40年です。

   結果として
   ・ベースラインからの白質病変の増加は積極的治療群が4.57~5.49㎤
    標準的治療群では4.40~5.85㎤
    両群の差は0.54㎤で積極的治療群が優位
   ・全大脳の容量減少は積極的治療群が1134.5~1104.0㎤
    標準的治療群では1134.0~1107.1㎤です。
    両群の差は3.7㎤で、積極的治療群が優位

4) 論評では、糖尿病患者と脳卒中既往歴の場合の結果が待たれるとしています。






私見)
 日本では両群で差が無いとしていますが、概ね積極的治療が推奨されるようです。
 本院もほどほどに積極的に診療してまいります。







1本論文.pdf

2 積極的降圧療法は脳卒中再発を抑制|医療ニュース|Medical Tribune.pdf

3 白質とは.pdf

4 白質病変とは.pdf













  
posted by 斎賀一 at 18:59| Comment(0) | 脳・神経・精神・睡眠障害

突発性難聴、低音障害型感音難聴、外リンパ瘻について

突発性難聴、低音障害型感音難聴、外リンパ瘻について
        <短報>



 本院に、専門外の感音難聴の患者さんが来院されました。
メニエール病が有名ですが実際は突発性難聴、低音障害型感音難聴、外リンパ瘻が多く、鑑別を要するようです。
何時ものように恐縮ですが「今日の臨床サポート」より抜粋しましたので、参考にして下さい。



以下、「今日の臨床サポート」より


これら感音難聴の多くではいまだ有効な治療法は確立されていないが、発症早期の突発性難聴をはじめとする急性感音難聴は完治し得る感音難聴であり、耳鼻咽喉科の日常臨床の最前線ではその鑑別診断は極めて重要である。

急性感音難聴とはある日突然、または2〜3日の間に生じる感音難聴の総称であり、その代表的疾患としては突発性難聴、急性低音障害型感音難聴、外リンパ瘻や急性音響性難聴、メニエール病などがある。

有効な治療法が確立されていない感音難聴のなかで、急性感音難聴は完治し得る数少ない感音難聴であり、耳鼻咽喉科臨床において決して見逃してはならない疾患である。

これまでの臨床的・基礎的研究から循環障害とウイルス感染が最も有力な病因として支持されている。循環障害としては血栓、塞栓、出血、血管攣縮、スラッジなどが挙げられているが、突発性難聴の多くは循環障害を生じるような背景因子のない健康者である。突発性難聴が通常は再発しないという事実からも循環障害は考えにくい。


突発性難聴
突発性難聴発症時に感冒に罹感していた症例も多いことからウイルス感染説も有力であるが、原因となるウイルスを特定するまでには至っていない。


急性低音障害型感音難聴
急性低音障害型感音難聴も原因不明であるが、ストレスが発症の誘因になること、急性に耳症状(耳閉塞感、耳鳴、難聴など)が発症し、難聴は低音障害型難聴であり、めまいは伴わない、症状を反復しやすいこと、比較的難聴の予後が良好なことなどが特徴である。また、メニエール病と同様にグリセロールテストに反応することが多いことから、内リンパ水腫がその病態の1つである可能性も考えられている。
急性低音障害型感音難聴と鑑別診断上問題となるのはメニエール病、特にめまいを伴わない蝸牛型メニエール病の初期と低音障害型の突発性難聴であるが、蝸牛型メニエール病と急性低音障害型感音難聴は同一疾患とも考えられる。


治療
各疾患に応じた治療を行うが、早期診断、早期治療が原則である。安静が保てるような環境を確保し、各疾患の病態に合わせて循環改善薬、副腎皮質ステロイド、利尿薬などの薬剤を選択する。高気圧酸素療法や星状神経節ブロック療法などが追加されることもある。外リンパ瘻で保存的治療が奏効しない場合は試験的鼓室開放術を行う。


問診
難聴の有無 : 高音障害型の突発性難聴や急性低音障害型感音難聴では難聴の訴えがなく、耳鳴や耳閉塞感のみのこともある。難聴がないことで急性感音難聴が除外できるわけではない。

難聴発症の経緯 : 突発性難聴では心身のストレス状況が関与していることが多く、感冒罹患との関係も確認する必要がある。低音障害型感音難聴も心身のストレス状況を問診する必要がある。飛行機搭乗や潜水など圧負荷後に発症する場合はリンパ瘻を疑うが、リンパ瘻の中にはくしゃみや咳、トイレでのいきみや重いものを持つという動作が誘因になることもあり、問診で確認すべき重要な項目である。

耳鳴の有無 : 急性感音難聴では耳鳴を訴えることが多く、特に外リンパ瘻では「水の流れるような耳鳴」が特徴である。

耳閉塞感の有無 : 急性感音難聴の中でも特に低音障害型感音難聴は耳閉塞感を訴えることが多い。

めまいの有無とその性状 : 突発性難聴の約半数が回転性めまいを訴える。外リンパ瘻では回転性めまいのこともあるが、浮動性めまいや平衡障害を訴えることも多い。低音障害型感音難聴はめまいがないのが特徴であるが、詳細な問診で発症時の軽いめまい感や浮動性めまいを合併することも多く、反復すると回転性めまいが生じ、メニエール病に移行することがある。




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私見)
 予後は何れも良好の様ですが、暫くは安静が大事な様です。







突発性難聴 患者用.pdf







posted by 斎賀一 at 18:33| Comment(0) | その他

2019年09月20日

静脈血栓塞栓症(VTE)に対するDOAC(エリキュースとイグザレルト))

静脈血栓塞栓症(VTE)に対するDOAC(エリキュースとイグザレルト)
 
Systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of
apixaban compared to rivaroxaban in acute VTE in the real world
 


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 静脈血栓塞栓症(VTE)とは、肺血栓塞栓症(PE)と深部静脈血栓症(DVT)を併せた疾患概念です。
それらは迅速な診断と治療を要します。
心房細動で処方されるDOACがヘパリンに変わり、VTEにも用いられています。
DOACの中でもエリキュースとイグザレルトが、プラザキサやリクシアナよりも多く処方される傾向の
ようです。
今回の論文はVTEに関して、このエリキュースとイグザレルトとのガチンコ勝負をメタ解析した論文が
出ています。


1) 心房細動の無い急性のVTE患者24,041人を対象に調べています。

2) 主要転帰は6か月後のVTEの再発率、及び重大な出血と軽症の出血です。

3) 結果は
  ・VTEの再発率は、エリキュースが1.14%、イグザレルトが1.35でほぼ同等です。
  ・比較的重症の出血は、エリキュースが0.74%、イグザレルトが1.03%です。
  ・軽症の出血は、エリキュースが4.95、イグザレルトが8.77です。

4) 考察として効果は同等ですが、副作用の出血に関してはエリキュースの方が優位なようです。
   これは、エリキュースが1日2回の服用である事の薬物動態によるところが大きいと解釈しています。
    (eak-to-trough ratio)







私見)
 患者さんの服用回数の希望にもよりますが、エリキュースが無難でしょうか。








1 VTE.pdf

2 NOAC.pdf












posted by 斎賀一 at 17:28| Comment(0) | 循環器