2018年12月07日

非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)

非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)
 
Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease



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 非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)とは、非アルコール性脂肪肝(NAFL)と非アルコール性脂肪
肝炎(NASH)を含む疾患概念です。
肝脂肪変性を画像検査(腹部超音波検査、CT、MRI)で確認し、有意な飲酒歴がなく(エタノール換算で
男性30g/日、女性20g/日未満)、他の肝疾患が除外されればNAFLDの診断となります。
NAFLDの10人に1人の割合でNASHの症例が含まれます。非侵襲的な手段で初期のNASHを診断するのは困難であり、肝生検を行うか、定期的な経過観察を行う事が大事です。 (今日の臨床サポートより)
以前の私のブログもご参照ください。


 今回雑誌JAMAより、NAFLDのガイドライン(学会AASLD)の概要が記載されていましたので、纏めて
みました。

1) 脂肪肝を画像で見つけたら、肝機能が正常で症状が無くてもメタボリック症候群(糖尿病、肥満、
   脂質異常症)の検索を行う事。更にアルコール性、薬剤性その他の脂肪肝の鑑別をする。

2) 運動とダイエットによる体重減少は、一般的に脂肪肝を好転する。

3) 薬物療法は、進行性の肝線維化やNASHの治療には限定的である。

4) 脂質異常症を合併したNAFLD、NASH、代償性NASH肝硬変には、スタチン系の薬剤が有効。

5) 糖尿病治療薬のアクトスに関しては、学会で異なった見解です。
   学会AASLDではU型糖尿病が有る無しに関わらず、生検で確認されたNASHはアクトスの適応と
   していますが、学会NICEでは肝線維化が進行した例に適応としています。




私見)
 アクトスの適応に関して、UPTODATEで調べました。
 ・あるガイドラインでは、U型糖尿病が無くても生検で確診したNASHにアクトスを投与する事を推奨して
  いるが、副作用の懸念から、U型糖尿病を合併した場合のみ投与する事を勧めています。
   (下記のPDFに抜粋しました。)
 
 本院では、積極的にエクササイズとダイエットによる体重の減少を指導します。
 更に脂質異常症があれば、当然スタチンの処方も考慮する。
 U型糖尿病を合併してNASHの線維化が進行性と診断されれば、アクトスも投与の視野に入れる。
 といった戦略でしょうか。





Nashとアクトスの効果.pdf

NAFLD JAMA.pdf



















posted by 斎賀一 at 19:18| Comment(0) | 肝臓・肝炎

2018年12月05日

透析患者の高用量のインフルエンザ・ワクチンの効果

透析患者の高用量のインフルエンザ・ワクチンの効果
  


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 高用量のインフルエンザ・ワクチンはそれ程効果が無いと言われていましたが、今回、透析患者での
研究が発表になりました。


1) 2016年での結果です。
   透析患者に対して、4価ワクチンと高用量3価ワクチンを比較しています。
   入院率は通常ワクチンが8.71人/100人/月、高用量ワクチンが8.04人/100人/月とやや効果が
   ありました。

2) 結果的に高用量での危険率は0.93との事です。





私見)
 対象を高齢者や他の疾患にも類推すると、高用量または2回法は多少の効果があるかもしれませんが、
 せいぜいその効果は、10人中多くても1人程度でしょうか。




High-Dose Seasonal Influenza Vaccine in Patients Undergoing Dialysis _ Ameri.pdf

















posted by 斎賀一 at 19:49| Comment(3) | インフルエンザ

2018年12月04日

小児の感染性胃腸炎にラクトバチルスGGは有効か?

小児の感染性胃腸炎にラクトバチルスGGは有効か?
 
Lactobacillus rhamnosus GG versus Placebo for Acute Gastroenteritis in Children
n engl j med 379;21 nejm.org November 22, 2018



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 ウイルス性の感染性胃腸炎が流行っています。
ノロ、ロタ、アデノなどが代表的です。細菌性大腸炎も鑑別が必要で、本院でも積極的に便の検査を
行っています。治療としては乳幼児も大人も水分補給(補水)が主体となりますが、以前よりラクト
バチルスGG(たかなしヨーグルト等)を勧めていました。
 今回雑誌NEJMより、そのラクトバチルスGGが無効との報告がなされ、私としましてはガッカリして
おります。


纏めますと

1) 救急外来を受診した生後 3ヶ月齢〜4歳の急性胃腸炎の小児を対象に、ラクトバチルスGGを
   1日2回 5日間摂取した群と、プラセボを投与した群とで比較しています。
   全体の971名をラクトバチルスGG群の483名と、コントロール群488名に振り分けています。
   原因となる病原は下記のPDFをご参照ください。

2) 主要転帰は、登録後14日以内の修正 Vesikari スケール(下記のPDFを参照)の総スコア(0〜20
   点で、スコアが高いほど重症であることを示す。)が9点以上の疾患エピソードと定義される中等症
   〜重症の胃腸炎としています。
   2次転帰は下痢と嘔吐の持続時間と頻度、デイケア欠席の期間、家庭内伝播率(それまで無症候で
   あった家庭内接触者における胃腸炎の発症と定義)などとしています。

3) 急性胃腸炎の就学前児のうち、ラクトバチルスGG 5日間コースを受けた児では、プラセボ投与を
   受けた児と比較して良好な転帰は得られなかった。
    (以上の一部は日本版をコピペ)

4) 以前の研究では、プロバイオテックスは免疫機能を含めた多機序により、感染性胃腸炎に有効と
   されていました。しかしそれらは研究規模としては小さく、またランダマイズされておらず転帰も
   不明確でした。
   それでも有効との情報で、アメリカでも感染性胃腸炎に対するプロバイオテックスの使用は増加傾向
   との事です。

5) 考察としては
   ・プロバイオテックスの反応は個人差があり、元来ある腸内細菌との相互作用が問題で、遺伝的
    背景も影響される。
   ・以前の研究と比較して、本研究の対象はロタウイルス感染者が少ない。
    この事はロタワクチン時代の到来のためとも思われる。






私見 : 院長の負け惜しみ・・・)
 結果は下記のPDFをご参照ください。
 ロタ、ノロなどには従来通り、ラクトバチルスGGがやや有効なのではないでしょうか?




ラクトバチルスGG.pdf












 

posted by 斎賀一 at 21:22| Comment(0) | 小児科