2018年03月29日

人工肛門のストーマに関して

                     人工肛門のストーマに関して 
          <業務連絡用>





         下記のネットに登録し勉強してください。


         https://www.almediaweb.jp/





         下記の動画も参考にして下さい。


         https://www.youtube.com/watch?v=_gL_7mgHgZw
 
         https://www.youtube.com/watch?v=QLUcc6q1WdA

         https://www.youtube.com/watch?v=vqoVMVOUl5w
   
         https://www.youtube.com/watch?v=LWRlzaKYzqk

         https://www.youtube.com/watch?v=Tqm6knYLcI4

         https://www.youtube.com/watch?v=QkSiotK_KrI











posted by 斎賀一 at 12:59| Comment(0) | その他

2018年03月27日

胃癌の内視鏡的切除後の胃癌予防のための除菌療法

胃癌の内視鏡的切除後の胃癌予防のための除菌療法
 (異時性胃癌予防)

Helicobacter pylori Therapy for the Prevention of Metachronous
Gastric Cancer N Engl J Med 2018;378:1085-95



0327.PNG
      



 異時性胃癌の発生は、年間で3%あると言われています。
日本ではUemuraの論文が有名で、早期胃癌の粘膜切除(EMR)後にピロリ菌の除菌を行うと、その後
の早期胃癌の発生を抑制できるとされていました。しかし、その後の論文ではそれを否定するものも出ています。
以前に私のブログでも紹介しましたが、ある程度進展した萎縮性胃炎では(私の意見としては55歳以上)、除菌してもno-returnで、癌の進行を抑制出来ないとする見解もあります。WHOでも症状のない人での除菌は、エビデンスが低い事から推奨していません。

 今回、NEJMの韓国からの報告では、早期胃癌の粘膜切除後に除菌をすると、その後の胃癌発生を予防する事が出来たとしています。
韓国は日本と同様に胃癌の発生が多く内視鏡的切除術の発達した国ですので、結果は尊重しなくてはなりません。
やや複雑ですのでプロトコールを下記に示します。


           0327-3.PNG
 
 見づらいので後でPDF化します。

 最初にITT解析をして、粘膜切除の3年後に組織学的検査が出来なかった例などは除外して、更に解析したものをhistologic-analysisとしました。ITT解析もhistologic-analysisも同様の結果となり、除菌の効果は確かとしています。

1) 396人をランダマイズ化して治療群とプラセボ群に分けました。
   追跡は約6年間です。年齢は18~75歳です。
   治療群では14人に早期胃癌が発生して、プラセボ群では27人が発生していました。
   危険率は50%減少です。
   ピロリ菌が持続感染していた場合は、32/42に対して除菌成功例では9名が胃癌発生で、危険率は
   0.32と更に低下していました。

2) 萎縮性胃炎のグレードも除菌例では48.4%の改善でしたが、プラセボでは15.0%の改善に留
   まっていました。






私見)
  ITT解析についてはネットで調べましたのでPDF化しました。
 日本と同様に胃癌に対して撲滅を掲げている韓国からの報告ですので、胃癌治療後の除菌について
 参考にしなくてはならない論文だと思います。
 少し注意が必要なようで、早期胃癌の概念が世界と日本では異なり、今回の論文もVienna分類と
 なっています。
 また、対象年齢が平均で60歳ですし萎縮性胃炎も高度ですが、年齢別の解析は報告されていません。
 それにしても、有症状や胃癌治療後の除菌は考慮しなくてはならないようです。




NEJM.pdf

医療論文で見る統計用語【ITT( Intention to treat )解析】って何ですか?.pdf



















posted by 斎賀一 at 19:59| Comment(1) | 消化器・PPI

2018年03月26日

安静時脈拍数は心血管疾患の予後因子

安静時脈拍数は心血管疾患の予後因子
 
Association of Resting Heart Rate and Temporal Changes
in Heart Rate With Outcomes in Participants
of the Atherosclerosis Risk in Communities Study
JAMA Cardiol. 2018;3(3):200-206


0326.PNG



 安静時の脈拍数はどの位が良いのか、よく患者さんに聞かれることがあります。
文献によりかなり幅があり、100/分まではあまり心配ないとしていました。
 今回JAMAより、やはり脈拍数は少ない方が良く、また少ないままに経過した方が心血管疾患の発生の
予防になるとの論文がでました。


簡単に纏めてみますと

1) ARICという4つの一般住民登録からのコーホー研究です。
   15,680人を対象に1987~1989、1990~1992、1993~1995、1996~1998年で、4回の受診
   時に心電図を測定し、安静時心拍数を記録して2014~2016年まで経過観察しています。

2) 脈拍の測定値として最初のベースライン、最終または疾患発生時の脈拍数(time-uptodated
   HR)、脈拍数の変化(ΔHR、time-uptodatedHR から以前の脈拍数を引いた値)を心電図から
   測定し、死亡率と心血管疾患(心不全、心筋梗塞、脳梗塞など)との関係を調べました。

3) time-uptodatedHRとΔHR共にベースラインの脈拍数より増加していると、明らかに死亡率と心
   血管疾患の増加がありました。



         0326-2.PNG
 
  下記にもう一度PDF化します。


4) βブロッカーの服用やエクササイズの影響に関しては、十分に検討をしていないということですが、
   それらがこの結果に対しては、大きな変化を及ぼしていないとしています。

5) 交感神経の亢進が、心血管疾患の発生に深く関わっていると推測しています。






私見)
 心血管疾患の予測因子として、心電図と胸部レントゲンでの心肥大(心胸郭比)の推移が最も正確、と
 する意見もあります。
 今回の論文を踏まえて、安静時脈拍は心電図測定では安定していると思われますので、定期的に推移
 を見ていきたいと思いました。
 また、脈拍の多い場合は降圧剤として、交感神経を抑制するCCBやARBの就眠前での服用も有効と考
 えています。βブロッカーを服用してまでの効果を示すエビデンスは無いようです。




脈拍.pdf











 
posted by 斎賀一 at 20:54| Comment(1) | 循環器