2018年01月05日

感染症迅速診断の有用性と限界

感染症迅速診断の有用性と限界
小児科Vol. 58 No.l3 2017



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 本院でも迅速診断を多用していますが、その診断的価値には自ずから限界があります。
だからと言ってこの診断方法を駆使するのが実地医家にとっても重要ですし、新たなeraと認識して
います。
 雑誌「小児科」の特集号に感染症迅速診断について載っていましたので、纏めてみました。


序論)
 迅速診断には、一定以上の病原体数が無くては陽性とならない。
 多くが目で判定するので、3%に判定ミスが生じる。
 病原体数が多いのは、鼻咽頭吸入液、鼻咽頭拭い液(本院ではこれが一般的)、鼻かみ法の順である。
 疾患により採取する部位に注意が必要


インフルエンザ)
 発症1日以内、特に12時間以内ではウイルス量が少ない。
 年長児や成人では反応が低い。 またB型はA型に比べて陽性感度が低い。
 銀増幅法(本院では富士フイルム社)では発症後6時間でも84.6%の感度であるが、24時間を過ぎると
 他の検査と差は無く、ほぼ90%の感度である。


RSウイルス)
 世界的にはインフルエンザよりも死亡率が高い。
 日本でも1~3%が下気道疾患で入院する。
 一般的には2歳までに感染するが、高齢者施設内での流行も報告されている。
 迅速診断の保険適応は、入院中か一歳未満である。
 迅速診断の感度は70%で、特異度は90%以上
 しかし感度は32~79%とばらつく場合もあり、ウイルス量にもよる。
 RS感染による気管支炎では、43.6%が細菌感染を合併しており注意が必要
  (肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラキセラ)


マイコプラズマ)
 PA法はIgM抗体を調べている。また結果が出るまで1週間かかり、迅速とは言えない。
 イムノカードはやはりIgM抗体を調べているが問題点が2つある。
 IgMは発熱の病初期には陽性にならい。
 数か月IgMは持続するし、マイコプラズマは再感染を繰り返すため、現在の感染を反映していない可能
 性がある。
 咽頭で検査する抗原検査は感度70~80%、特異度90~100%とLAMP法に匹敵するが、やはり20%
 程は見落としている。
 マイコプラズマは下気道が感染の部位である。上気道ではその1/100の菌量である。
 銀増幅検査(本院では富士フイルム社製)では、少ない菌量で感度を上げる事が期待されている。
 また検査時に咳をして菌を上気道に誘導し、咽頭を擦過することも大事である。
 この場合は感度95.8%、特異度100%と良好な結果が報告されている。
 更に4日以降では、感度は100%であった。


ヒトメタニューモウイルス : hMPV)
 RSウイルス感染症と類似している。
 hMPVはRSよりやや年長児に多く、高熱で有熱期間が長い。殆どが5歳以下の罹患である。
 生涯に何度も再感染を繰り返す。
 迅速抗原検査は感度70~100%、特異度93~100%と良好
  (しかし保険適応は肺炎の疑いでレントゲン検査を施行、かつ6歳以下の場合とされています。
   本院では必要な時に自費でお願いしています。本論文では上気道感染症でドクターショッピング
   をするケースが多く、この検査をする価値があるとしています。)


A群レンサ球菌 : GAS)
 迅速検査は感度90%以上、特異度95%以上と優れている。
 採取法は、後咽頭壁と扁桃の両方を擦過する。
 問題は健常者の小児でも5~20%が常在菌としている。その場合は治療の必要はなく、また同胞が
 発症した場合でも抗菌薬の投与は必要ないとされている。
 更に3歳未満の乳幼児にはGASの咽頭炎は稀とされており、検査も推奨されていない。
 つまり、3歳未満の咽頭炎ではアデノウイルスを考えて、それ以上の学童児ではGAS検査をして、抗生
 剤の適否を診断する。一方で感冒症状や結膜炎などがあればアデノを考える。


ロタウイルス)
 冬季に流行すると言われているが、最近では3~5月にシフトしている。
 迅速検査の感度は90%以上で特異度も90%以上


ノロウイルス)
 迅速検査の保険適応は3歳未満か65歳以上
 感度が低いので、診断には臨床症状と合わせ総合的に診断する必要がある。


デング熱)
 迅速検査が出来るようになりました。
 疑わしい患者には保健所と要相談    ※手順は下記のPDFに記載

 

クラミジア)
 3種類のクラミジア感染症がある。   ※下記のPDF参照
 小児の気道感染症の迅速診断は停滞しており、疑われれば治療優先となる。






私見)
 乳幼児の気道感染症に迅速検査を駆使して診断していく事は、実地医家にとって総合的に、立体的に
 診断する醍醐味すら感じます。
 尚、感度とは診断の確率で、特異度とは検査で陽性となった時の信頼度と、大雑把に理解してください。
 ストライクゾーン・ど真ん中なんて検査はありません。




迅速検査.pdf










posted by 斎賀一 at 20:16| Comment(1) | 小児科