2017年11月18日

大動脈弁置換術と僧帽弁置換術における機械弁と生体弁との比較

大動脈弁置換術と僧帽弁置換術における機械弁と生体弁との比較
 
Mechanical or Biologic Prostheses for
Aortic-Valve and Mitral-Valve Replacement
                    N Engl J Med 2017;377:1847-57.


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 本院でも大動脈弁と僧帽弁の手術を行う患者さんが多くなってきました。
以前よりも早期に紹介する傾向となっていますが、いつ患者さんをしかるべき専門病院に紹介するかも含めて思案する事も多くなっております。

 本年度アメリカのAHAと、以前より日本循環器病学会からガイドラインが出ています。
患者さん用の日本胸部外科学会の手引き書と南方謙二氏の文献が的確なので、併せて下記に掲載いたします。
 一般的に生体弁は耐久性の問題で再手術の機会がありますが、機械弁の場合は一生抗凝固薬(ワーファリン)を服用しなくてはならなく、出血や血栓症のリスクがあります。何れのガイドラインもどちらの弁置換術が良いかは示していませんが、50歳以下の場合は耐久性の問題で機械弁、70歳以上の人では脳梗塞などの合併も懸念されるので生体弁を推奨しています。


 前置きが長くなりましたが、今回NEJMから機械弁と生体弁とを比較した論文が出ました。


纏めてみますと

1) 先ず患者の年齢による層別化を行って、15年間の経過で比較しています。
   大動脈弁では45~54、55~64歳に分けました。
   僧帽弁では40~49、50~69、70~79歳に層別化しています。

2) 機械弁の方が生体弁と比較して、15年生存率が高く優位との内容です。
   この傾向は大動脈弁では55歳になるまで、僧帽弁では70歳になるまで続いていました。

3) やがて両者で生存率の差が無くなるのは、機械弁において出血や脳梗塞の危険率が増加するためと
   推測しています。

4) 今後カテーテルによる弁置換術が広まれば、ガイドラインも変化するものと論者も推測しています。
   元文献のグラフはPDF化し、下記に掲載しました。
   私個人の書籍の抜粋とAFPの文献も、私の勉強のためPDF化しました。

     1 )極論で語る循環器内科 : 丸善出版
     2) ワシントンマニュアル : メディカル・サイエンス・インターナショナル

   TAVIに関する患者さん用の手引書も掲載しますのでご参照ください。





私見)
 医療の進歩はめざましいものがありますが、この分野でも機材の開発が盛んで、一概にどちらの弁置換術が優位なのか言えない時代がすぐそこまで来ているかもしれません。





心臓弁膜症:日本胸部外科学会.pdf

人工弁選択.pdf

AHAのガイドライン.pdf

弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン.pdf

NEJMより.pdf

弁膜症の抜粋.pdf

TAVIのおはなし.pdf

大動脈弁狭窄症の診断と治療.pdf

Aortic Stenosis.pdf

Aortic Stenosis (2).pdf










posted by 斎賀一 at 15:55| Comment(1) | 循環器

2017年11月16日

電子タバコにも注意が必要

電子タバコにも注意が必要
               <ツイッター版>



 電子タバコには紙タバコのタールは含まれていないとの事ですが、ニコチンやそれに関連する有害物質は存在しているとの記事や報告が、内外から出ております。
 海外からは若い人の電子タバコの利用が増加しており、その事に随伴する弊害が懸念されています。
また電子タバコの心血管への悪影響も、紙タバコ同様にあるとの警告があります。
電子タバコに関しても、子供のいる家庭内や公衆の禁煙の場所において、紙タバコ並みに規制が必要
との意見も出ております。


 愛煙家の方々には折角の福音も駄目なようです...。
酒もたばこも 〜 嗜まない私にとっては、何ともコメントが出来ない次第です。




電子タバコ.pdf

電子タバコ2.pdf

The Electronic Cigarette.pdf

The Electronic Cigarette1.pdf

The Electronic Cigarette2.pdf














posted by 斎賀一 at 14:45| Comment(1) | その他

2017年11月14日

感染性下痢症のガイドライン

感染性下痢症のガイドライン
 
2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice
Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea



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 アメリカのIDSAから感染性下痢症に対するガイドラインが既に発表されていますが、この機会にブログにしてみました。



また、いつものようにザックリと纏めてみました。


1) 発熱、血便、粘液排出、腹部症状が強い時、敗血症を疑う場合は、サルモネラ、赤痢菌、カンピロ
   バクター、病原性大腸菌等を鑑別するため便培養を実施する。

2) 3か月以下の乳児、敗血症の疑いがある場合は血液培養も行う。

3) 数人での同時発生や集団発生の疑いがあれば、やはり便培養を行う。

4) 適切な便のサンプルが必要だが、タイミングが合わない場合は直腸からのスワブでの採便でも良い。

5) 一般的な検査(白血球、CRP、腎機能検査)は、出血性病原性大腸炎などによるHUSを疑う時以外
   は必要性がない。
   経過が長い時(2週間以上)には大腸ファイバー検査も考慮して、炎症性腸疾患や過敏性腸症候群
   との鑑別をする。

6) 小児や発熱、血便を伴う下痢の場合は、経験的抗生剤投与を(確定診断の前に)行う事もある。
   一般的には、シプロキサン、ジスロマックを用いる。
   3か月以内の乳幼児は、第三世代のセファロスポリン系かジスロマック
   シガトキシンー2(最近ではベロ毒素―2といいます。ベロ毒素−1よりも2の方が病原性が高い。)
   を有する感染性大腸菌は原則として経験的抗生剤を投与しない。
   シガトキシンー2が無ければ抗生剤を投与しても良いとしています。

7) 補助的な治療としては経口補水が基本
   嘔吐を伴う乳幼児では鼻腔カニューレを用いる。
   重症例や経口補水が不可能な場合は点滴療法

8) 6カ月から5歳の乳幼児には経口亜鉛サプリメントが有効
    (下記PDFを参照)

9) 一般的な全身症状が無い場合は勤務可能であるが、厳格な管理が必要な職場ではそれに見合った
   対応が必要となる。

10) 止瀉薬のロペミンは18歳以上で用いてもよい。
   嘔吐を伴う場合は、4歳以上でナウゼリンを使用する。
    (本院では五苓散)

11) プロバイオテックスに関しては意見が分かれる。
    (本院ではタカナシヨーグルトを推奨)




私見)
 発熱と血便が抗生剤投与の基準のようです。
 しかも、便の細菌学的培養の結果が出てから投与すべきとしています。
 確かにそうだとは思いますが、後ろ盾のない実地医家にとっては、ガイドラインは高嶺の花と感じる時が
 あります。




Infectious Diarrhea.pdf

感染性下痢の抜粋.pptx

経口亜鉛.pdf








posted by 斎賀一 at 20:42| Comment(1) | 消化器・PPI