2018年09月21日

滲出性中耳炎に経口ステロイド剤は効果なし?

滲出性中耳炎に経口ステロイド剤は効果なし?
 
Oral steroids for resolution of otitis media
with effusion in children (OSTRICH)



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 滲出性の中耳炎は、小児において聴力障害に繋がる懸念があります。
今までの研究では抗生剤、局所ステロイド点耳、ムコダイン、ムコソルバンは無効との報告です。
耳管チューブの外科的処置が推奨されていますが、経口ステロイドの服用も安価で安全な治療として広く採用されています。
 しかし今までのところ、はっきりとした比較試験がなかったようです。

 今回雑誌LANCETより研究報告(study)が出ています。



纏めますと

1) 少なくとも3か月間、滲出性中耳炎を患って聴力障害を両側に伴っている2〜8歳の小児に対して
   経口ステロイド服用群とプラセーボ群に振り分けて、5週間後に聴力検査をしています。
   調査は2014~2016年で1,018名がスクリーニングされ、その中で389名が登録されました。
   更にその中で200名が経口ステロイド服用群、189名がコントロール群に振り分けられました。

2) 主要転帰としての聴力の十分な回復は、5週間で経口ステロイド服用群では73名(40%)
   プラセーボ群で59名(33%)でした。

3) 両群とも5週間、6カ月、1年と経過を見ていくと、高頻度で聴力の改善が見られています。
    (今までの研究では自然治癒は3か月で28%、6カ月で42%と言われています。)
   本研究の結論では、両群で明白な差はなかった。
   経口ステロイド服用では、14人中1人に効果があったとしか言えない。
   つまり多くの患児が自然治癒する結果でした。
   中耳炎の症状に関しては1年経過観察でみますと、ステロイド服用群で68%、プラセーボ群で61%
   継続していました。

4) ガイドラインでも3か月までは経過観察でも良いが(watchful waiting)、3カ月しても聴力障害が
   あったり言葉の遅延が認められたら、専門医へ紹介すべきとしています。





私見)
 経口ステロイドは滲出性中耳炎にとって有効な治療選択ですが、本論文の筆者も述べていますが、その
 効果は限定的で14人中1人程度と認識すべきとしています。有効な治療に関しては、今後の課題として
 います。
 鼓膜チューブか経口ステロイドか、門外漢の私には判断が出来ませんが、その効果も限定的である事を
 説明し、コンセンサスを得る事も大事なようです。






中耳炎 ステロイド.pdf

中耳炎.pdf







posted by 斎賀一 at 20:52| Comment(0) | 小児科

2018年09月19日

治療抵抗性高血圧症のガイドライン

治療抵抗性高血圧症のガイドライン

 Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management




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 アメリカのAHAから、治療抵抗性高血圧症(aTRH)に関するガイドラインが出ています。
2017年の高血圧ガイドラインに沿った内容で、今回はaTRHに絞って発表しています。
心血管疾患の10年リスクが10%以上の場合は、降圧目標を130/80以下としていますが、それに呼応
してaTRHも定義されています。


纏めてみますと

1) 定 義
   3種類の異なる降圧剤を使用しても、目標血圧に到達できない場合を言う。
   aTRHは心血管疾患のリスクが高まるばかりでなく、多剤併用となるので副作用も増加する。
   そのため適切な診断と治療が求められる。
   aTRHとは、下記の要因が一つでもあれば除外される。
    ・薬剤の容量が不十分
    ・きちんと服用していない (アドヘランス)
    ・自宅での血圧測定がされていない。
   白衣高血圧は原則的にaTRHに含めない。
   (白衣高血圧は、コントロールされた高血圧とリスクが同じであるため)
   実地医家の場合で15~18%がaTRHである。

2) 予 後
   aTRHは腎疾患を32%悪化、虚血性心疾患は24%、心不全は46%
   脳梗塞は14%、死亡率は6%増加しています。
   全体として、aTRHでは心血管疾患のリスクが2倍増加しています。
   また薬剤の副作用も増加してしまいます。

3) 血圧測定の適正化
   排尿後、静かな部屋で足を組まずに5分間座ってから測定する。
   カフは心臓の高さに保つ。
   1分間隔で2回測定する。

4) 白衣高血圧
   家庭内自動血圧(ABPM)は予後の判定因子に関係するが、外来診療での血圧(白衣高血圧)は
   ABPMが測定されていなければ、心血管疾患との関連性において予測因子としては低い。との
   ブラジルからの報告もある。
   外来で自動測定器を用いて静かな部屋で3~6回測定する事により、白衣高血圧を除外できる。
    (本院でも検討したいと思います。)

5) ライフスタイル
    ・肥満
    ・食塩
    ・アルコール
    ・運動
    ・薬剤関係
    下記のPDF参照

6) 睡眠障害と偽性褐色細胞腫 (psudopheochromocytoma)
   (本ガイドラインのメインテーマの様です)
   1999年より偽性褐色細胞腫の用語が提唱されています。
   急な血圧の上昇を呈して本来の褐色細胞腫を否定でき、且つパニック障害や心理的ストレスもない
   事を想定しています。
   抗不安薬、カウンセリング、βブロッカーが奏功します。
   この概念は主に閉塞性睡眠時無呼吸発作(OSA)とは関係無く、様々な睡眠障害が含まれます。
   交感神経とレニンアンギオテンシン系の賦活が主たる病態のようです。
   これが睡眠時の高血圧状態を誘引し、血圧のコントロール不良に至ります。
   適切な睡眠時間は7~8時間とされています。
   特に60歳以下では5時間以下、60歳以上では9時間以上がこの偽性褐色細胞腫に関与して
   きます。
   治療としては、降圧利尿薬はこの場合は不適で、ARBが適しているとの事です。

7) 閉塞性睡眠時無呼吸発作 (OSA)

8) 二次性高血圧症 (省略)


  



私見)
 治療に関しては以前のブログをご参照ください。 ( “高血圧” で検索)
 外来での複数回の自動血圧測定は有効だと思いました。
 睡眠障害も治療抵抗性の場合にアプローチすべき課題と認識しましたので、職員の皆さんシステム作り
 に協力してください。
 




治療抵抗性高血圧 aha.pdf


















posted by 斎賀一 at 19:07| Comment(1) | 循環器

2018年09月18日

糖尿病治療薬のSGLT-2阻害薬と膣カンジダ症

糖尿病治療薬のSGLT-2阻害薬と膣カンジダ症
 
Incidence and risk of vaginal candidiasis associated with SGLT2
inhibitors in real‐world practice for women with type 2 diabetes



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 SGLT-2阻害薬は効果があり、糖尿病治療薬の第一選択薬になる勢いです。
本院でもその実感を持ち始めています。
当初懸念されていた副作用も少なく、高齢者や体重の少ない人に対しても少量処方で注意深く診療して
いけばと思っています。尿路感染症の副作用も市販後の調査では少ないとの事で安心していましたが、
今回日本からの報告で、実地臨床の現場では膣カンジダ症が多いとの報告です。



纏めてみますと

1) U型糖尿病患者の女性114名(平均年齢、53.3歳)を対象にしています。
   膣症状のない人で、SGLT-2阻害薬を服用して6カ月と12か月に膣検査(スワブ)をしています。
   ベースラインでは、膣スワブで膣カンジダが17名陽性でした。

2) 6か月の時点で40名がドロップアウトしています。
   残りの74名を調べています。この内、当初よりカンジダが陽性なのは9名です。(ベースライン)
   つまり65名が当初陰性でしたが、24名(36.9%)が6カ月で陽性となり、15.8%に症状が出現
   しています。
   ベースラインでは若い人の方がカンジダは多いのですが、これはエストロゲン誘因の糖が膣粘膜に
   多いからで、SGLT-2阻害薬を服用すると、今度は逆に閉経後の女性の方が、糖尿病による微小
   血管障害の病変によりカンジダが顕著になってしまうと説明しています。

3) 1年後まで調査できた49名を解析しますと、3.1%が陽性で、8.1%にカンジダの症状が出て
   いました。 (6〜12か月でドロップアウトしたのは25名で、カンジダ症が原因も含まれます。)






私見)
 実地臨床では膣カンジダは多いようで、事前にコンセンサスが大事なようです。





sglt2 尿路感染症1.pdf













posted by 斎賀一 at 20:59| Comment(0) | 糖尿病